1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch, diễn biến mạn tính và tiển triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân, ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh gây hậu quả nặng nề, cần điều trị tích cực ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh:
- Tổn thương tại khớp: viêm màng hoạt dịch của các khớp ngoại biên, đối xứng, tiến triển từng đợt, có xu hướng nặng dần gây hủy hoại sụn khớp và đầu xương.
- Tổn thương ngoài khớp: viêm mang ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác kết mạc mắt, hội chứng ống cổ tay, chèn ép tủy, cổ do trật khớp đội – trục (C1 – C2) viêm đa dây thần kình, viêm mạch máu….
- Tổn thương toàn thân: mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu, suy nhược….
2. NGUYÊN NHÂN: Bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học tạo Hoa Kỳ (ACR) 1997
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm (sưng phần mềm hay tràn dịch) tối thiểu 3 trong số 14 khớp (hai bên) sau: khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc – Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.
7. Dấu hiệu Xquang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Hình ảnh XQ của bàn tay bình thường và bàn tay của VKDT
Chẩn đoán xác định : khi có từ 4/7 yếu tố trở lên. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1 – 4) cần có thời gian diễn biến trên 6 tuần và được xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 – 94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40 – 90% và độ đặc hiệu từ 50 – 90%.
Hiện nay đa số các nước trên thế giới sử dụng tiêu chuẩn ACT – 1987 để chẩn đoán bệnh VKDT. Lưu ý : Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát sác triệu chứng ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch mạng phổi, viêm mạch máu…thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
3.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European Leaugue Against Rhumatism) : Tiêu chuẩn này có thể tham khảo, áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương khớp trên Xquang.
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định
– Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) …xét nghiệm chức năng gan, thận, X quang tim phổi, điện tim đồ….
– Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng):
+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 – 70% bệnh nhân.
+ Anti CCP dương tính trong 75 – 80% bệnh nhân
+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương).
3.4. Chẩn đoán phân biệt
– Lupus ban đỏ hệ thống
– Thoái hóa khớp
– Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính
– Viêm cột sống dính khớp.
– Viêm khớp vảy nến…..
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc :
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs ( Disease – modifying antirheumatic drugs) kinh điển ( methotrexare, sulfasalazine, thuốc chống sốt rét tổng hợp…) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF alpha, kháng Interlenkin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị DMARDs kinh điển hoặc thể nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa khớp và thực hiện đúng quy trình ( làm xác xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan ( virus B, C) chức năng gan thận, tình trạng bệnh ….
4.2. Điều trị cụ thể
Điều trị triệu chứng : nhằm cải thiện triệu chứng viêm giảm đau, duy trì khả năng vận động (thuốc không thay đổi được diễn biến tự nhiên của bệnh).
* Các thuốc kháng viêm không steroid ( KVKS – NSAIDs).
Lưu ý : Khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) ( bệnh nhân già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.
* Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
– Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có được tiến triển ( tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần phụ lục)
– Sử dụng dài hạn ( thường ở những bệnh nhân phục thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do cùng corticoid kéo dài) : bắt đầu ở liều uống : 20mg hàng ngày vào 8 giờ sáng.
– Khi đạt đáp ứng lâm sàng và XN, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 – 8 tuần).
Điều trị cơ bản:
Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh (làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển) cần điều trị lâu dài và theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng ( CRP) ….xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi tháng 3 tháng trong suốt thời gian điều trị.
– Thể mới mắc và thể thông thường : sử dụng phác đồ điều trị cơ bản kinh điển.
– Thể nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển, sau 6 tháng, cấn kết hợp với một trong các thuốc sinh học
– Các biện pháp hỗ trợ
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính khớp. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình ( cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).
– Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo.
+ Viêm, loát dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori ( nếu có nhiễm HP)
+ Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần chỉ định điều trị dự phòng loãng xương (calcium, vitamin D, bisphosphonates, nếu có nguy cơ cao). Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc phù hợp.
+ Thiếu máu : acid folic, sắt, vitamin B12
5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
– Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
– Xét nghiệm định kỳ : tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, Cretinine, SGOT, SGPT, mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
– Xét nghiệm khi cần thiết, tùy theo diễn biến của bệnh : xét nghiệm máu, chụp XQ phổi.
– Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi bình thường nên ngững methotrexate.
– Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và / hoặc Anti CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+). Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét chỉ định dùng các thuốc sinh học sớm.
PGS.TS Lê Anh Thư
