Gân bán gân và gân cơ thon được sử dụng rộng rãi tạo mảnh ghép tự thân trong các phẫu thuật tái tạo gân và dây chằng như: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên của khớp gối, các tổn thương cũ của gân bánh chè, gân Achilles, phẫu thuật điều trị trật bánh chè…. Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép tự thân của gân bán gân và gân cơ thon được sử dụng phổ biến nhờ những ưu điểm hơn so với gân bánh chè.
Ưu điểm: tránh được tổn thương tại chỗ lấy gân so với lấy gân bánh chè ( đau ở mặt trước gối, làm yếu cơ tứ đầu, hạn chế biên độ duỗi gối). Mảnh ghép gân bán gân và gân cơ thon chập bốn có độ khỏe lớn hơn ACL nguyên bản và với độ chắc gần tương đương ACL.
Nhược điểm: mảnh ghép gân chậm liền trong đường hầm xương, có thể bị đứt trong quá trình lấy gân làm mảnh ghép ngắn thậm chí phải cần mảnh ghép thay thế.Nhiều nghiên cứu cho thấy sự yếu đi của các cơ khoeo là rất nhỏ và thường hồi phục sau khi phục hồi chức năng.
Giải phẫu cơ bán gân và cơ thon
Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Vùng bám tận này rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm.
Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy dọc mặt trước đùi theo hướng từ ngoài vào trong, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày, là thành phần nông nhất trong bó gân chân ngỗng.
Hình 1. Hình minh họa giải phẫu khối cơ chân ngỗng
Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuống dọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương chày.
Gân bán gân nguyên ủy từ ụ ngồi, chạy dọc mặt sau trong đùi đến bám tận cùng với gân cơ thon và cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày.
Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ nhất ( gân cơ may) và lớp thứ hai( dây chằng bên trong), gân cơ thon ở trước và trên gân bán gân. Gân cơ thon tròn hơn nhưng nhỏ hơn gân bán gân.Cân đùi chia ra lớp nông và sâu bọc quanh cơ may cả phần cơ và phần gân. Lá cân sâu nối với gân cơ thon và gân bán gân tạo thành 3-4 dải quanh các gân này tại vị trí khoảng 8-10cm trên điểm bám tận.
Kỹ thuật lấy gân
Đường rạch da: vị trí khoảng 3 khoát ngón tay dưới khe khớp, giữa mặt trong xương chày. Có thể rạch thẳng đứng, chếch hoặc nằm ngang, chú ý tránh nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển.
Hình 2: Hình minh họa đường rạch
Rạch qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may( lớp thứ nhất). Sờ thấy gân cơ thon tròn nằm trên gân bàn gân nằm ngay dưới lớp gân mỏng của cơ may.
Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân.( Hình 3)
Hình 3. Hình minh họa đường mở cân cơ may
Chú ý không rạch quá sâu làm tổn thương gân cơ thon và gân bán gân ở dưới đạc biệt là bó nông dây chằng bên trong. Giữ nguyên vẹn gân cơ may để còn khâu phục hồi lại che phương tiện cố định sau này.
Dùng một panh cong đầu nhỏ để tách gân cơ thon khỏi lớp I và lớp II (Hình 4). Lấy một ống dẫn lưu hoặc cắt phần cổ găng tay phẫu thuật luồn quanh gân giúp để kéo căng gân xuống.
Hình 4. Hình minh họa bộc lộ gân cơ thon và gân bán gân
Tùy theo phẫu thuật viên có thể cắt chỗ bám tận hoặc để nguyên chỗ bám tận trong quá trình giải phóng và bóc tách gân. Có hai loại dụng cụtuốt gân ( Tendon stripper): hở và kín.Với dụng cụ tuốt gân hở thì có khe để luồn gân vào nên có thể để nguyên chỗ bám tận, còn dụng cụ tuốt gân kín thì phải giải phóng chỗ bám tận mới đưa được gân vào trong dụng cụ được. Nếu giải phóng chỗ bám tận thì phài dùng chỉ Vicryl #1 hoặc lớn hơn khâu vắt đầu gân để hỗ trợ kéo gân khi tiến hành giải phóng và bóc tách gân.Khâu từ đầu xa gân lên trên khoảng 3-4 cm, rồi vòng trở lại. Mỗi vòng khâu khoảng 3/4 chu vi gân và cách nhau khoảng 5mm.
Hình 5. Minh họa khâu vắt đầu gân
Giải phóng và bóc tách gân: Để gối gấp 900hoặc gác chân hình số 4 nhằm làm chùng gân và thần kinh hiển. Dùng ngón tay và kéo Metzenbaum giải phóng gân lên trên hướng đến phần nối gân-cơ. Các phần dính và các dải phụ phải được giải phóng hết để thuận lợi cho việc đẩy dụng cụ tuốt gân.Gân bán gân có thể có đến 5 dải phụ nên hết sức chú ý khi giải phóng gân này.
Hình 6. Minh họa giải phóng gân
Sau khi đã giải phóng hết các dải phụ và cân thì dùng dụng cụ tuốt gân để tách gân khỏi phần cơ ở phía trên đùi. Kéo căng gân và đẩy dụng cụ tuốt gân lên trên chắc tay, nhẹ nhàng tăng đều lực. Dụng cụ tuốt gân phải được đẩy lên dọc theo hướng giải phẫu của gân: khi lấy gân cơ thon thì hướng lên phía mấu chuyển nhỏ, còn khi lấy gân bán gân thì hướng lên phía ụ ngồi. Trong quá trình đẩy nếu gặp trở lực phải dừng lại rút bỏ dụng cụ tuốt gân ra và kiểm tra lại nếu còn dải phụ hoặc phần cân dính thì phải giải phóng hết rồi mới đặt lại dụng cụ tuốt gân tiếp.
Gân lấy ra được làm sạch phần cơ bám trên gân bằng lưỡi kéo hoặc lưỡi dao.Các đầu trên của gân được tỉa gọn và khâu vắt. Thông thường gân lấy được hoàn hảo có chiều dài từ 25-30cm, được tạo thành mảnh ghép tái tạo dây chằng tùy theo phẫu thuật.
Các lỗi thường gặp
– Đứt gân: đứt gân trong quá trình tuốt gân là lỗi nghiêm trọng thường gặp. Lý do chính là các dải gân phụ và cân quanh gân không được giải phóng hết dụng cụ tuốt gân sẽ vô tình cắt ngang gân chính, gân thu được sẽ ngắn không đáp ứng yêu cầu mảnh ghép cho phẫu thuật.
Để tránh biến chứng này cần phải nắm chắc đặc điểm giải phẫu của của gân cơ thon và gân bán gân ở vùng mặt trong gối, giải phóng gân kỹ trước khi tuốt gân, đẩy dụng cụ tuốt gân đúng hướng giải phẫu của gân. Phẫu thuật viên cần chuẩn bị nguồn gân thay thế, thậm chí là gân cơ thon và gân bán gân của chân bên kia. Trước khi phẫu thuật cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về biến chứng này và phương thức giải quyết.
– Tổn thương dây chằng bên trong: bó nông dây chằng bên trong có thể bị cắt đứt trong quá trình bộc lộ dùng dao rách cân cơ may quá sâu. Một lý do nữa là nhầm dây chằng bên trong với gân cơ thon hoặc gân bán gân.
Phòng tránh: nắm chắc giải phẫu và cẩn thận khi mở cân cơ may.
Thạc sỹ Lê Mạnh Sơn
