Bài viết này sẽ giới thiệu về dây chằng chéo trước khớp gối, gồm vị trí giải phẫu, tính chất tổn thương, các phương pháp điều trị, và chế độ tập luyện, phục hồi chức năng sau mổ. Những nội dung trên đây sẽ giúp người bệnh có được những thông tin cơ bản về tổn thương dây chằng chéo trước và lựa chọn cho mình phương pháp điều trị phù hợp.
1. Giải phẫu dây chằng chéo trước
Khớp gối được cấu thành bởi ba xương: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy và xương bánh chè. Dây chằng chéo trước là một trong bốn dây chằng chính của khớp gối, kết nối xương chầy với xương đùi (hình 1).
Hình 1. Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước
Khớp gối chủ yếu là khớp kiểu bản lề, các xương kết nối với nhau bởi hệ thống dây chằng, gồm dây chằng bên trong (MCL), dây chằng bên ngoài (LCL), dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng chéo sau (PCL).
Dây chằng chéo trước chạy chéo giữa khớp gối, giữ xương chầy không bị trượt ra trước và xoay trong. Bề mặt chịu tải của khớp gối là lớp sụn khớp bao bọc đầu trên xương chầy (mâm chầy) và đầu dưới xương đùi (lồi cầu đùi). Lót giữa lồi cầu đùi và mâm chầy là hai sụn chêm. Sụn chêm có vai trò như giảm xóc, phân tán và hấp thụ bớt trọng lực dồn lên khớp gối.
2. Đứt dây chằng chéo trước
Đứt dây chằng chéo trước là loại tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Nguyên nhân thường do chấn thương thể thao, tai nạn giao thông, và tai nạn sinh hoạt. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 người bị tổn thương dây chằng chéo trước, trong hơn nửa số đó phải điều trị bằng phẫu thuật. Khoảng 50% những tổn thương dây chằng chéo trước có kèm theo các tổn thương khác như rách sụn chêm, bong sụn khớp, tổn thương dây chằng chéo sau và phù tủy xương…
3. Nguyên nhân
Có khoảng 70% tổn thương dây chằng chéo trước do nguyên nhân chấn thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn thương trực tiếp.
Hình 2. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước
Tổn thương dây chằng chéo trước thường xảy ra trong các tình huống chấn thương như sau:
– Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối, hay gặp trong cú va chạm trong tình huống cản bóng; tai nạn giao thông (tổn thương trực tiếp)
– Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng (tổn thương gián tiếp).
– Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên (tổn thương gián tiếp)
– Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận (tổn thương gián tiếp)
4. Triệu chứng lâm sàng
• Sưng và đau vùng gối.
Bệnh nhân có thể cảm nhận được tiếng “rắc” ngay khi chấn thương. Sau đó gối sưng đau và hạn chế vận động. Dù bệnh nhân có điều trị hay không thì tình trạng sưng đau dần cũng tự hết.
• Lỏng gối.
– Bệnh nhân có cảm giác chân yếu khi đi lại.
– Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng.
– Khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân, dễ vấp ngã.
– Khi đi nhanh trên đường không bằng phẳng, dễ có cảm giác trẹo gối.
– Lên cầu thang cảm giác không thật chân, khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang.
• Teo cơ.
Đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng này càng yếu, nhất là khi cơ đùi teo nhiều. Teo cơ dễ xẩy ra ở những người ít hoạt động như dân văn phòng, học sinh… Tuy nhiên với vận động viên thể thao, triệu chứng lỏng gối thường biểu hiện không rõ ràng vì cơ đùi rắn chắc làm cho gối vững giả tạo mặc dù dây chằng chéo trước đã đứt hoàn toàn.
• Các nghiệm pháp giúp chẩn đoán.
Các nghiệm pháp được các bác sĩ chuyên khoa thực hiện giúp chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước như: dấu hiệu Ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivot shift đều dương tính.
5. Chẩn đoán hình ảnh
Hình 3. Tổn thương dây chằng chéo trước trên phim MRI
Chụp Xquang thông thường để đánh giá tình trạng xương, chỗ bám của dây chằng chéo trước.
Chụp MRI (cộng hưởng từ): ngoài giúp chẩn đoán có tổn thương dây chằng chéo trước, phim MRI còn cho biết các tổn thương khác kèm theo như sụn chêm, sụn khớp và các dây chằng khác.
6. Diễn biến tự nhiên sau đứt dây chằng chéo trước
Diễn biến tự nhiên sau tổn thương dây chằng chéo trước (nếu không phẫu thuật) tùy thuộc vào mức độ tổn thương, tuổi, mức độ hoạt động của người bệnh.
Đứt một phần dây chằng chéo trước (căng giãn, đứt không hoàn toàn): phần lớn là tốt nếu được tập phục hồi chức năng đúng, đủ thời gian, thường ít nhất là 3 tháng. Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân mặc dù tổn thương không hoàn toàn nhưng gối vẫn mất vững.
Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước: phần lớn tiên lượng kém nếu không được phẫu thuật. Người bệnh bị lỏng gối nhiều, không thể bước đi bình thường, mất khả năng chơi thể thao.
Hậu quả của quá trình lỏng gối là xuất hiện các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm (>90%), bong sụn khớp (70%), và cuối cùng là thoái hóa khớp gối (60% sau 10 năm).
7. Điều trị bảo tổn (không phẫu thuật)
Những trường hợp điều trị bảo tồn, phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng. Đeo nẹp chỉnh hình thực sự cần thiết. Tuy nhiên, khi tổn thương dây chằng chéo trước có các tổn thương khác kèm theo thì nên phẫu thuật.
Chỉ định bảo tồn:
• Đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước, gối vững
• Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước ở bệnh nhân:
– Không có triệu chứng, hoặc không có nhu câu chơi thể thao hoặc sẽ từ bỏ chơi thể thao.
– Ít hoạt động, người già.
– Trẻ em (còn sụn phát triển).
8. Điều trị bằng phẫu thuật
Phẫu thuật khâu lại dây chằng chéo từ lâu đã không mang lại hiệu quả, vì vậy, tái tạo lại dây chằng chéo trước bằng một mảnh gân khác thay thế qua nội soi là phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất hiện nay. Các vật liệu thay thế (mảnh ghép) có thể là:
– Gân bánh chè tự thân (của chính bệnh nhân)
– Gân Hamstring tự thân (gân cơ thon và cơ bán gân)
– Gân cơ tứ đầu tự thân
– Gân đồng loại (lấy từ người hiến tặng): gân A-sin, gân bánh chè, gân chầy sau, gân mác bên dài…
Hình 4. Các loại mảnh ghép
Bệnh nhân được mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước có tỷ lệ thành công từ 82-95% (theo tài liệu của Mỹ).
Mục đích của phẫu thuật là giải quyết lỏng gối, phục hồi lại chức năng của dây chằng chéo trước, từ đó làm vững gối, giúp người bệnh trở lại sinh hoạt và chơi thể thao bình thường.
Tuy nhiên, có một số yếu tố khiến người bệnh cân nhắc, quyết định mổ hay bảo tồn.
Yếu tố cân nhắc.
Những người trưởng thành có nhu cầu hoạt động nhiều; các vận động viên thể thao; người lao động chân tay thì nên phẫu thuật.
Những người có tuổi nhưng nhu cầu hoạt động còn cao, nên cân nhắc khi quyết định phẫu thuật.
Trẻ em đang tuổi phát triển, nên cân nhắc khi phẫu thuật vì có thể làm tổn thương sụn phát triển, lúc này phẫu thuật viên nên trì hoãn phẫu thuật cho tới khi có những cải tiến về kỹ thuật hoặc đã giảm nguy cơ làm tổn thương sụn phát triển của trẻ.
Những người tổn thương dây chằng chéo trước mất vững, có nguy cơ dễ tái chấn thương cũng nên cân nhắc.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
• Lựa chọn mảnh ghép (gân thay thế dây chằng chéo trước bị tổn thương)
‒ Gân bánh chè tự thân.
Ưu điểm: Mảnh ghép chắc, khỏe; liền gân sau ghép nhanh hơn do có xương hai đầu mảnh ghép (liền xương-xương).
Nhược điểm: Đau trước khớp gối liên quan đến tổn thương sau lấy mảnh ghép; hồi phục cơ tứ đầu sau mổ chậm; làm yếu hệ thống duỗi gối, có thế gặp biến chứng đứt gân hoặc vỡ xương bánh chè; có thể gây viêm gân bánh chè, co cứng trước gối và hạn chế biên độ duỗi gối.
‒ Gân Hamstring (gân cơ thon và bán gân) tự thân.
Ưu điểm: tránh được các hạn chế của lấy gân bánh chè. Đường mổ nhỏ, nhanh hồi phục.
Nhược điểm: so với gân bánh chè, thời gian liền gân muộn hơn, gân dễ bị giãn sau một thời gian vận động.
‒ Gân cơ tứ đầu tự thân.
Gân cơ tứ đầu thường dùng để tái tạo lại dây chằng chéo trước cho bệnh nhân sau khi mổ dùng Hamstring thất bại. Nhược điểm khi lấy gân cơ tứ đầu: đau và để lại sẹo xấu sau mổ.
‒ Gân đồng loại (xem them bài: “Lựa chọn vật liệu (mảnh ghép) nào cho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo khớp gối”
• Qui trình phẫu thuật
Trước khi phẫu thuật: người bệnh cần phải được tập phục hồi chức năng để lấy lại biên độ khớp. Trước đó nếu gối còn sưng nề, chân phải được bất động, điều trị giảm phù nề. Chỉ nên mổ khi gối hết sưng và biên độ vận động tốt (đọc thêm bài “Phẫu thuật nội soi khớp gối và những điều cần lưu ý” ).
Có những kỹ thuật mổ khác nhau: một bó hai đường hầm, hai bó ba đường hầm, hai bó bốn đường hầm.v.v. Mỗi kỹ thuật đều có những ưu và nhược điểm riêng, lựa chọn kỹ thuật nào tùy thuộc vào quan điểm và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, nhu cầu và sự phù hợp với từng đối tượng người bệnh.
9. Phục hồi chức năng sau mổ (đọc bài “Chế độ tập luyện sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước”).
Thạc sĩ Dương Đình Toàn
