Chấn thương gối là một trong những thương tích hay gặp nhất trong thể thao, lao động và sinh hoạt. Nếu không được chẩn đoán, xử trí đúng đắn, kịp thời, chấn thương gối dễ để lại những hệ quả phiền toái cho người bệnh, ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp.
Hình 1. Lược đồ giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp bản lề, lớn nhất cơ thể, nằm ngay dưới da, bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy và xương bánh chè (Hình 1). Các thành phần này được kết nối với nhau bởi hệ thống các dây chằng, bao khớp, trong đó quan trọng nhất là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Hai dây chằng này giữ cho đầu trên xương chầy và đầu dưới xương đùi không bị trượt theo chiều trước sau khi khớp gối vận động. Ngoài ra hệ thống dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài giữ cho gối không bị trượt sang bên. Lót giữa lồi cầu đùi (hình cầu) và mâm chầy (phẳng) là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, làm gia tăng diện tiếp xúc, phân bố đều lực tác động lên gối.
I. CÁC TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP TRONG CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI.
1.1. Đứt dây chằng chéo trước.
Hình 2. Cơ chế tổn thương d/c chéo trước
Dây chằng chéo trước (ACL) bám từ lồi cầu xương đùi tới diện trước mâm chầy (Hình1), giữ cho mâm chầy không bị trượt ra trước và xoay trong. Tổn thương dây chằng chéo trước thường gặp khi nhảy cao chân tiếp đất trong tư thế không thuận, hoặc xoay người chuyển hướng đột ngột trong khi bàn chân giữ nguyên (Hình 2)
Khoảng một nửa số bệnh nhân bị tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối có kèm theo các tổn thương khác như rách sụn chêm, bong sụn khớp, tổn thương các dây chằng khác của khớp (dây chằng chéo sau, dây chằng bên…).
Tổn thương dây chằng chéo trước với nhiều hình thái: tổn thương không hoàn toàn, tổn thương hoàn toàn hoặc bong chỗ bám (Hình 3), dựa theo mức độ tổn thương của dây chằng và mức độ lỏng gối, người ta chia thành các mức độ nhau sau:
– Độ 1: dây chằng bị giãn, gối còn vững.
– Độ 2: dây chằng đứt một phần, gối bắt đầu mất vững (lỏng gối vừa).
– Độ 3: dây chằng đứt hoàn toàn, gối lỏng lẻo.
Trên thực tế, tổn thường độ 1 thường ít gặp, chủ yếu là tổn thương độ 2 và độ 3.
Hình 3. Các hình thái tổn thương của dây chằng chéo trước
1.1.1. Cơ chế chấn thương.
Tổn thương dây chằng chéo trước thường xảy ra trong các tình huống chấn thương như sau sau.
– Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối (cú va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn giao thông).
– Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng.
– Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên (Hình 2)
– Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng.
• Sưng và đau vùng gối.
Bệnh nhân có thể cảm nhận được tiếng “rắc” ngay khi chấn thương. Sau đó gối sưng đau và hạn chế vận động. Dù bệnh nhân có điều trị hay không thì tình trạng sưng đau dần cũng tự hết.
• Lỏng gối.
– Bệnh nhân có cảm giác chân yếu khi đi lại.
– Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng.
– Khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân, dễ vấp ngã.
– Khi đi nhanh trên đường không bằng phẳng, dễ có cảm giác trẹo gối.
– Lên cầu thang cảm giác không thật chân, khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang.
• Teo cơ.
Đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng này càng yếu, nhất là khi cơ đùi teo nhiều. Teo cơ dễ xẩy ra ở những người ít hoạt động như dân văn phòng, học sinh… Tuy nhiên với vận động viên thể thao, triệu chứng lỏng gối thường biểu hiện không rõ ràng vì cơ đùi rắn chắc làm cho gối vững giả tạo mặc dù dây chằng chéo trước đã đứt hoàn toàn.
• Các nghiệm pháp giúp chẩn đoán.
Các nghiệm pháp được các bác sĩ chuyên khoa thực hiện giúp chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước như: dấu hiệu Ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivot shift đều dương tính (Hình 4).
1.1.3. Hậu quả của tổn thương dây chằng chéo trước.
Khi dây chằng chéo trước bị đứt, quan hệ động học giữa xương đùi và xương chày thay đổi, sự phân phối và truyền lực từ đùi xuống cẳng chân không bình thường, từ đó dẫn đến hai tổn thương thứ phát là rách sụn chêm thứ phát và thoái hóa khớp gối.
Hình 4. Dấu hiệu ngăn kéo trước
Tổn thương sụn chêm thứ phát: Sụn chêm trong lúc đầu có thể còn nguyên vẹn và gắn chặt vào mâm chày. Do tổn thương dây chằng chéo trước, mâm chày bị trượt ra trước kéo theo sụn chêm, làm cho phần sau của sụn chêm bị kẹt và nghiền dưới lồi cầu trong xương đùi, đặc biệt khi gối gấp, lâu dần dẫn đến rách sừng sau. Sự lặp đi lặp lại của hiện tượng này có thể làm cho đường rách lan rộng thêm ra sừng trước và sừng giữa của sụn chêm. Hiện tượng này cũng có thể gặp ở sụn chêm ngoài nhưng ít hơn vì sụn chêm ngoài di động hơn so với sụn chêm trong.
Tổn thương thoái hóa khớp: Mất vai trò của dây chằng chéo trước, động học của khớp gối thay đổi theo hướng bất thường. Nếu sự thay đổi này kéo dài, sụn khớp rất dễ bị tổn thương, hay gặp nhất là nhanh mòn, bong vỡ lớp sụn, dẫn đến hậu quả là bệnh cảnh của thoái hóa khớp gối sau chấn thương (Xem bài “Bệnh thoái hóa khớp gối”).
1.2. Đứt dây chằng chéo sau.
Nếu như dây chằng chéo trước giữ cho mâm chầy không bị trượt ra trước và xoay trong thì dây chằng chéo sau (PCL) lại giữ cho mâm chầy không bị trượt ra sau và xoay ngoài. Tổn thương dây chằng chéo sau có thể gặp đơn thuần (38%), nhưng thường phối hợp với các tổn thương khác (56%).
1.2.1. Cơ chế chấn thương.
Hình 5. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo sau
Tổn thương dây chằng chéo sau thường gặp trong các tình huống chấn thương sau:
– Lực đập trực tiếp vào đầu trên xương chầy (tai nạn giao thông, chấn thương thể thao) (Hình 5A).
– Ngã khi gối gấp (Hình 5B).
– Cú sút mạnh nhưng hụt bóng.
1.2.2. Biều hiện lâm sàng tổn thương dây chằng chéo sau.
Hình 6. Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo sau
Giống với biểu hiện lâm sàng của tổn thương dây chằng chéo trước, như sưng và đau ngay sau chấn thương, lỏng gối (mâm chầy bị trượt ra sau-Hình 6), teo cơ. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau trên lâm sàng dựa vào nghiệm pháp ngăn kéo sau.
1.2.3. Hậu quả của tổn thương dây chằng chéo sau.
Cũng giống như tổn thương dây chằng chéo trước, hậu quả của tổn thương dây chằng chéo sau nếu không được phục hồi dễ gây tổn thương sụn chêm thứ phát và thoái hóa khớp gối về sau. Tuy nhiên, sự phiền toái trên lâm sàng không lớn như tổn thương dây chằng chéo trước.
1.3. Tổn thương chằng bên trong (Hình 7).
Dạng cẳng chân quá mức, thường liên quan đến cơ chế vặn xoắn, gây nên tổn thương của một phần hoặc hoàn toàn dây chằng bên chày. Có thể bong điểm bám đùi hoặc điểm bám chày của dây chằng.
Hình 7. Tổn thương dây chằng bên trong
Tổn thương vặn xoắn của khớp gối thường được chú ý. Đau thường xuất hiện ở mặt trong khớp gối. Trường hợp tổn thương nặng, có thể có tràn dịch khớp gối. Khớp gối có thể bị yếu ở vị trí tổn thương dây chằng.
Khi chỉ có tổn thương dây chằng đơn thuần, chụp X quang khớp gối thường không phát hiện ra trừ khi chụp X quang khớp gối khi cho gối dạng ngoài cưỡng bức. Sau khi vô cảm, hai gối duỗi hết tầm, dạng cẳng chân cưỡng bức và chụp phim X quang khớp gối trước sau. Nếu khe khớp trong rộng 1cm hoặc rộng hơn khe khớp bên không tổn thương, có thể bệnh nhân bị đứt hoàn toàn dây chằng bên chày.
Điều trị đứt không hoàn toàn dây chằng bên chày bao gồm việc tránh những tổn thương nặng hơn trong thời gian dây chằng hồi phục. Đau và tụ máu trong khớp nên được điều trị bằng aspirin. Khớp gối nên được bất động bằng nẹp hoặc ống bột.
Đứt hoàn toàn dây chằng bên chày có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc bó bột trong khoảng 6 tuần. Tổn thương dây chằng bên chày thường phối hợp với các tổn thương khác như tổn thương sụn chêm trong, tổn thương dây chằng chéo trước hoặc hoặc vỡ mâm chày ngoài.
1.4. Dây chằng bên ngoài.
Tổn thương dây chằng bên mác thường đi kèm với các tổn thương của các cấu trúc xung quanh như gân cơ khoeo hoặc dải chậu chày.
Bong cực trên của chỏm xương mác và tổn thương thần kinh mác chung có thể gặp. Đau và yếu có thể xuất hiện ở mặt ngoài của khớp gối. Tụ máu trong khớp gối có thể có.
Chụp Xquang gối có thể thấy bong điểm bám của dây chằng vào chỏm xương mác. Trường hợp nghi ngờ, chụp X quang khớp gối sau khi vô cảm và làm nghiệm pháp gắng sức là cần thiết. Khe khớp ngoài rộng gợi ý tổn thương nặng.
Điều trị đứt bán phần dây chằng bên ngoài tương tự như điều trị đứt bán phần dây chằng bên trong. Nếu đứt hoàn toàn dây chằng bên mác, phẫu thuật tái tạo là cần thiết.
Sau phẫu thuật chân được bất động trong 6 tuần với bột đùi cẳng bàn chân.
1.5. Tổn thương sụn chêm
Là tổn thương hay gặp nhất ở khớp gối trong chấn thương thể thao (cầu thủ bong đá), ngoài ra khá thường gặp do tai nạn giao thông.
Hình 8. Sụn chêm khớp gối (màu xanh)
Sụn chêm là một tấm sụn rất chắc chắn có hình chử ‘C ‘ (sụn chêm trong) và hình chữ “O” (sụn chêm ngoài), nằm lót giữa hai mặt khớp xương đùi và xương chày. Sụn chêm có tác dụng làm hấp thụ và phân phối lực tác động lên gối và góp phần giữ vững gối (Hình 8). Ngoài ra sụn chêm lấp đầy khe khớp, ngăn không cho màng hoạt dịch và bao khớp tràn vào khe khớp.
Hình 9. Rách sụn chêm ngoài
1.5.1. Cơ chế chấn thương
Sụn chêm có thể bị dập, rách, vỡ do gối xoay vặn đột ngột quá mức, hay khi gối gập, duỗi quá độ, làm cho hai mặt khớp xương đùi và xương chày nghiền ép sụn chêm ở giữa (hình 9). Tổn thương sụn chêm trong thường gặp nhiều hơn tổn thương sụn chêm ngoài (gấp 5 lần).
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương sụn chêm.
– Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối
– Tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp, tiếng lục khục trong khớp khi vận động, teo cơ tứ đầu đùi khi tổn thương kéo dài.
– Nghiệm pháp Mac Murray và Appley dương tính.
1.6. Tổn thương sụn khớp
Sụn khớp là phần sụn bao phủ đầu xương đùi và xương chầy ở trong khớp. Sụn khớp có tính chất trơn, nhẵn, cho phép gối cử động nhẹ nhàng, đồng thời chịu được sức nặng, giảm chấn động và phân bố lại lực đè ép lên mặt khớp. Sụn khớp không có mạch nuôi, không có đầu mút thần kinh, nên khi sụn khớp bị tổn thương không có khả năng tự liền.
Tổn thương sụn khớp thường kết hợp với tổn thương dây chằng chéo trước, chiếm 20% – 70% các trường hợp lỏng gối mãn tính.
Nguyên nhân là do lực tác động từ bên ngoài lên mặt khớp quá nhanh làm bong, vỡ sụn, hoặc do gối xoay và chịu sức nặng lớn, đột ngột. Tổn thương sụn khớp lớn, mảnh sụn có thể tạo thành dị vật khớp, gây kẹt khớp.
Triệu chứng của tổn thương sụn khớp gần giống với tổn thương sụn chêm: đau khi cử động và chịu tỳ ở gối, sưng, kẹt khớp, liếng lục cục trong khớp.
II. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THƯƠNG GỐI
Sau một chấn thương khớp gối, bệnh nhân cần chụp chiều như thế nào?
2.1. Chụp phim Xquang qui ước.
Ngay sau chấn thương, bệnh nhân nên chụp phim Xquang qui ước, hai tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá tình trạng xương, có bong chỗ bám dây chằng chéo không, có nứt, rạn hay gãy mâm chầy, lồi cầu đùi hay không, quan hệ khớp có bình thường không.
2.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Nên chụp cộng hưởng từ sau khi tình trạng gối đã hết phù nề và không còn máu tụ trong khớp ( thường sau chấn thương 2-3 tuần). Trên phim cộng hưởng từ sẽ giúp chúng ta nhìn rõ được tình trạng tổn thương các dây chằng chéo, sụn chêm, tình trạng sụn khớp, các dây chằng bên và các bất thường khác của phần mềm vùng gối.
III. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI.
3.1. Xử lý ban đầu.
Ngay sau chấn thương, gối đang đau và sưng nền, việc cần làm là bất động gối bằng bột hoặc bằng nẹp. Chườm đá vùng trước gối trong 2-3 ngày đầu. Uống thuốc giảm đau, giảm phù nề và nghỉ ngơi. Gối bất động trong 2-3 tuần. Khi có tràn máu khớp gối, thường máu tự tiêu, không cần thiết chọc hút máu khớp gối, làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp.
3.2. Điều trị bảo tồn.
Đứt dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau cũng như phần lớn rách sụn chêm đều không có khả năng tự liền, do vậy phần lớn các tổn thương đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có tuổi, người ít hoạt động có thể điều trị bảo tồn. Bất động nẹp hoặc bột trong 3 tuần, sau đó tập phục hồi chức năng lấy lại biên độ khớp và tăng cường sức mạnh cho cơ, tránh teo cơ.
3.3. Phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật khi tình trạng gối đã hết sưng nền, biên độ khớp gối khả dĩ. Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc về nội soi, tất cả các tổn thương từ dây chằng chéo đến sụn chêm đều được tiến hành bằng nội soi, mang lại kết quả rất tốt.
• Chỉ định phẫu thuật.
– Tổn thương dây chằng chéo trước độ 2 và độ 3.
– Tổn thương dây chằng chéo sau làm khớp gối mất vững
– Tổn thương sụn chêm, trên lâm sàng có đau hoặc kẹt khớp
– Tổn thương sụn khớp đến xương dưới sụn, tạo dị vật khớp, có đau, kẹt khớp.
• Phương phấp phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi với vài đường rạch da nhỏ (<1cm) (Đọc bài: “Phẫu thuật nội soi khớp gối và những điều cần lưu ý”). Các dây chằng sẽ được tái tạo lại. Sụn chêm tùy vị trí tổn thương có thể khâu bảo tồn hoặc cắt tạo hình phần rách. Sụn khớp bong gãy được lấy bỏ, phần khuyến sụn được kích thích tạo chảy máu, thúc đẩy lớp xơ sụn phát triển lấp đầy vùng khuyết sụn.
Đối với phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo có nhiều kỹ thuật được thực hiện. Vật liệu dùng để tái tạo dây chằng chéo thường là vật liệu tự thân (Xem bài “Lựa chọn vật liệu (mảnh ghép) nào cho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo khớp gối”) lấy từ gân cơ bán gân và gân cơ thon của chính bệnh nhân. Ngoài ra vật liệu lấy từ gân bánh chè mặc dù chắc, liền gân tốt nhưng không được nhiều các phẫu thuật viên lựa chọn bởi những nhược điểm như đau vùng trước gối sau mổ, yếu gân bánh chè…. Gân đồng loại lấy từ người hiến tặng đang là một hướng lựa chọn mới. Gân tổng hợp đang trong giai đoạn nghiên cứu.
3.4. Tập luyện.
Điều trị tổn thương dây chằng chéo khớp gối dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật thi tập luyện đều đóng vai trò rất quan trọng, giúp bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống sinh hoạt bình thường. Các bài tập phục hồi chức năng nhằm mục đích tăng sức mạnh cho cơ đùi, duy trì biên độ khớp gối.
Nếu bệnh nhân có phẫu thuật, phục hồi chức năng chú trọng đầu tiên là việc lấy lại biên độ của khớp và sau đó là tập cơ đùi và cơ quanh khớp. Các bài tập tiếp theo sẽ tăng dần theo thời gian liền gân và ổn định của mảnh ghép (Xem bài “Phục hồi chức năng sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo”).
IV. DỰ PHÒNG CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI
– Đề cao an toàn khi tham gia giao thông, thực hiện tốt nguyên tắc an toàn lao động.
– Đối với vận động viên thể thao chuyên nghiệp, khởi động đủ, đúng trước khi tham gia thi đấu. Hạn chế va chạm ở tư thế bất lợi.
– Đối với người chơi thể thao không chuyên, cần tập luyện đều đặn, tránh bị động trong các tình huống va chạm.
Thạc sĩ Dương Đình Toàn
