1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic crrthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trung hay virus) gây nên. Nguyên nhân hay gặp nhất là do vi khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu cầu vàng (50 – 70% trường hợp), liên cầu, phế cầu, lậu cầu. Vi khuẩn gram âm ít gặp hơn (15%), thường gặp Ecoli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenza. Phân loại nguyên nhân theo lứa tuổi: ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vi khuẩn thường gặp là liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm đường ruột, tụ cầu vàng. Ở huyết nhóm A, H. influenzae, phế cầu. Nguyên nhân thường gặp nhất ở người lớn là do lậu cầu (chiếm 70% nhiễm khuẩn khớp ở người lớn dưới 40 tuổi). Người già hay bị mắc vi khuẩn gram âm, phế cầu và liên cầu, đặc biệt khi mắc các bệnh khác kèm theo như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, khớp nhân tạo…
Đường lây nhiễm : phần lớn do vi khuẩn lan truyền theo đường máu, xâm nhập vào khớp. Có thể theo đường kế cận từ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mền cạnh khớp. Nhiễm khuẩn có thể trực tiếp sau chấn thướng, sau tiêm khớp hoặc sau phẫu thuật ( theo đường này thì nguyên nhân thường gặp là tụ cầu vàng, sau đó mới tới các vi khuẩn gram dương và các vi khuẩn gram âm khác). Có khoảng 10% trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, thường gặp sau chấn thương.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sang, gồm hai bệnh cảnh: viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu và không do lậu cầu.
Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:
– Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp, co cơ, hạn chế vận động. Số lượng khớp viêm thường đơn độc, có thể viêm nhiều khớp.
– Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng: sốt, có khi rét run, môi khô, lưỡi bẩn.
Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu:
Có hai bệnh cảnh lâm sàng trong nhiễm trùng do lậu cầu:
– Hội chứng nhiễm khuẩn do lậu cầu: sốt, rét run, ban đỏ và mụn mủ ngoài da. Cùng các triệu chứng viêm khớp là triệu chứng tại bộ phận sinh dục. Viêm thường ở khớp nhỏ, có tính chất di chuyển, kèm viêm bao hoạt dịch – gân ở gối, cổ tay, bàn tay, cổ chân và mắt cá chân.
– Viêm khớp thực sự do lậu cầu : thường tổn thương một khớp lớn đơn độc như háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp.
Thăm dò cận lâm sàng:
– Xét nghiệm dịch khớp: đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh.
– Chẩn đoán hình ành
+ X quang quy ước: trường hợp đến sớm thấy sưng nề phần mềm, khe khớp có thể rộng do tràn dịch. Trường hợp muộn: khe khớp hẹp, hủy hai đầu xương đối diện ( hình ảnh soi gương), có thể có dính khớp, biến dạng khớp (thường ở giai đoạn rất muộn).
+ Siêu âm: có tác dụng phát hiện những tràn dịch khớp ở vị trí sâu như khớp háng, khớp vai, đồng thời hướng dẫn chọc dút dịch khớp làm xét nghiệm.
+ Chụp cắt lớp vi tính : có giá trị tốt phát hiện nhiễm khuẩn khớp cùng chậu hoặc những tổn thường viêm ở xương kèm theo.
+ Chụp cộng hưởng tử : chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn phần mềm kèm theo.
– Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thường có số lượng bạch cầu tăng; máu lắng, CRP ( protein C phản ứng) thường tăng.
– Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị.
* Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:
– Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc tế bào dịch khớp cao trên 100.000/ml với trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram.
– Cấy máu hoặc dịch khớp dương tính với vi khuẩn
Kết hợp với ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:
– Lâm sàng viêm khớp điển hình
– Dấu hiệu xquang viêm khớp điển hình; hình ảnh soi gương.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm khớp do gút cấp: dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, đáp ứng với điều trị colchicin.
– Viêm khớp do lao: triệu chứng tại chỗ, toàn thân ít rầm rộ, tìm thấy vi khuẩn lao qua nhuộm soi, nuôi cấy PCR lao, hay giải phẫu bệnh có hình ảnh nang lao điển hình.
– Viêm khớp do virut, nấm, kí sinh trùng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt nuôi cấy phân lập nguyên nhân gây bệnh.
– Viêm khớp phản ứng: soi, cấy dịch khớp luôn âm tính với vi khuẩn.
– Viêm xương tủy nhiễm khuẩn: có hình ảnh tổn thương viêm xương trên Xquang, chụp cắt lớp vi tính…
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Cấy máu, cấy dịch khớp …tìm vi khuẩn gây bệnh.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc : chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng hủy hoại khớp. Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết quả nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh.
3.2. Điều trị cụ thể
* Điều trị kháng sinh:
Điều trị cụ thể trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu.
– Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngày kháng sinh cephalosporon thế hệ 3 đường tĩnh mạch như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần ( cách nhau 8 giờ một lần) hoặc ceftriaxon 1 – 2 g một lần/ ngày
– Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ ngày) hoặc clindamycin 2,4g TM/ ngày chia 4 lần. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: cancomucin 2g/ ngày chia hai lần ( pha 1g với 100ml dung dịch muối hoặc đường đẳng trương truyền tĩnh mạch trong 60 phút). Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp thêm kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3mg/kg/ ngày – dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM chia 1 – 3 lần/ ngày)
– Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ ( hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt).
+ Nhiễm khuẩn do tụ vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin ( liều như trên). Tụ cầu càng kháng methicillin thì dùng vcancomycin liều như trên.
+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4h trong 2 tuần. do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicilin: ceftriaxon 1 – 2 g một lần/ ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ ngày trong 2 tuần.
+ Nhiễm khuẩn gram âm : kháng sinh thế hệ 2 hoặc 3 TM trong 3- 4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg TM/ uống mỗi 24h.
+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp aminoglycosid ( như gentamycin 3 mg/ kg/ ngày – dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amilacin 15mg/kg/ ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM chia 1 – 3 lần/ ngày) với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g TM mỗi 4h hoặc ceftazidim 1g mỗi 8h. Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg uồng 2 lần/ ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên.
Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn: tùy loại vi khuẩn, độ nhậy cảm – tình trạng kháng thuốc…thông thường khoảng từ 1 – 2 tuần truyền TM sau đó chuyển sang đường uống bằng kháng sinh thích hợp. Liệu trình điều trị từ 2 – 4 tuần. Theo dõi qua đáp ứng lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ, xét nghiệm ( số lượng bạch cầu, máu lắng, CRP).
* Điều trị viêm khớp do lậu cầu
– Trường hợp lậu cầu nhậy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500mg/ ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 100mg chia hai lần/ ngày (ngoại trú)
– Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin : khởi đầu ceftriaxon 1g TM mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500mg hai lần / ngày. Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ /rong 7 ngày.
– Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trchomatis : phối hợp kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 lần/ ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần. ngày hoặc erythromycin 500mg 4 lần/ ngày trong 7 ngày.
* Các biện pháp khác phối hợp với điều trị kháng sinh:
– Hạ sốt giảm đau bằng paracetamol liều 1 – 3g. ngày mỗi lần 0,5 -1g khi sốt cao, đau nhiều. Nâng cao thể trạng bẳng ăn uống, nuôi dưỡng qua sode hay đường tĩnh mạch.
– Khi kháng sinh có tác dụng ( trên lâm sàng, xét nghiệm) nếu bệnh nhân còn đau nhiều thì có thể phối hợp với thuốc chống giảm đau như diclfenac 100mg/ ngày chia 2 lần hoặc meloxicam 15mg/ ngày để giảm đau, chống viêm (lưu ý không dùng ngay các thuốc trên khi chưa đánh giá được tác dụng của kháng sinh).
– Không cần thiết bất động khớp trong viêm khớp nhiễm khuẩn ngoại trừ khi bệnh nhân rất đau mà điều trị thuốc toàn thân chưa khống chế được. Thường sau 5 ngày đầu điều trị kháng sinh bệnh nhân có đáp ứng thì bắt đầu tập vận động sớm chống dính khớp.
– Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ. Có thể hút 2 – 3 lần/ ngày trong những ngày đầu. Đối với viêm khớp do lậu cầu hiếm khi phải hút, dẫn lưu dịch khớp.
* Điều trị ngoại khoa:
– Nội soi khớp rửa khớp : trong trường hợp sau 5 – 7 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịch khớp.
– Phẫn thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo; hoặc nhiễm khuẩn khớp ở sâu khó hút như khớp háng, đặc biệt ở trẻ em.
4. PHÒNG BỆNH
Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp.
Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương.
Đối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn.
Trích Cẩm nang điều trị Cơ xương khớp
