Tóm tắt
Từ 1/2012 – 8/2013, có 3 ca gãy ổ cối được điều trị bằng phương pháp thay khớp háng toàn phần tại bệnh viện Việt Đức. 4 bệnh nhân có tuổi từ 60 – 67, tuổi trung bình là 63,5. Phân loại gãy ổ cối theo Judet và Letournel, 1 bệnh nhân gãy chữ T, 2 bệnh nhân gãy hai cột trụ. Đường mổ sử dụng là đường mổ Kocher – langenbeck và Kocher – langenbeck cải tiến. Thời gian theo dõi từ 6 – 12 tháng, trung bình là 8,5 tháng. Kết quả 2 bệnh nhân rất tốt, 1 bệnh nhân tốt. Biến chứng muộn là cal xương thừa có 1 bệnh nhân.
Abtract
From 1/2012 – 8/2013, 3 patients with acetabular fracture treated with total hip arthroplasty at Việt Đức hospital. The ages of 3 patients from 60 to 67 with an average 63,5. Fracture of the acetabular generally are classified using the system of Judet and letournel, 2 patients were both colum, 1 T sharp fracture. The surgical approach were Kocher – langenbeck and Kocher – langebeck modified. Follow up time varied between 6 – 12 months with an average 8,5 months. Functional outcomes were rate as excellent in 2 excellen, good in 1. The late complications was heterotopic ossification in 1 patient.
1. Đặt vấn đề
Gãy ổ cối là một chấn thương nặng, thường để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân nếu không có thái độ xử trí đúng đắn ngay thì đầu. Gãy ổ cối ở người cao tuổi có cơ chế và hình thái gãy khá phức tạp do loãng xương và tổn thương sụn khớp[1].
Điều trị phẫu thuật gãy ổ cối có nhiều phương pháp như kết hợp xương nẹp vít, buộc vòng chỉ thép, bắt vít cố định…Tuy nhiên, ổ cối là thành phần của khớp háng nếu những di lệch nắn chỉnh không tốt do nhiều nguyên nhân như gãy nhiều mảnh nhỏ, gãy có tổn thương sụn khớp nhiều, gãy kèm theo gãy cổ hoặc chỏm xương đùi, gãy ổ cối ở người cao tuổi, loãng xương…thì đều dẫn đến hậu quả thoái hoá khớp háng ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Do vậy vào những năm 1999, Mears đã đề xuất thay khớp háng cho những bệnh nhân gãy ổ cối nặng, gãy ở người già loãng xương, tác giả báo cáo 57 trường hợp thay khớp háng thì đầu cho những bệnh nhân gãy ổ cối cho kết quả tốt đạt 76%, 65% là loại gãy kết hợp[4]. Năm 2003 Sermon nhận thấy tỷ lệ thay lại khớp háng ở nhóm thay khớp do thoái hoá sau chấn thương cao hơn nhóm thay khớp ngay thì đầu[3].
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về vấn đề này.
Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2012 đến 8/2013 chúng tôi đã thay khớp háng cho 3 bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp ở người cao tuổi cho kết quả tốt. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích đánh giá kết quả bước đầu của nhóm bệnh nhân gãy ổ cối phức tạp được thay khớp háng thì đầu.
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 3 bệnh nhân trên 60 tuổi gãy ổ cối kết hợp, được thay khớp háng thì đầu tại bệnh viện Việt Đức.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
3. Kết quả và bàn luận
3.1 Tuổi
Ba bệnh nhân của chúng tôi đều là bệnh nhân cao tuổi trên 60 tuổi, ít nhất là 60 cao nhất là 67. Điều này cũng phù hợp với những tác giả khác như Mears, Sermon[3][4]…Ở tuổi này bệnh nhân thường bị loãng xương kèm theo nên khi gãy ổ cối thì thường gãy phức tạp kèm theo lún xương vùng ổ cối và tổn thương sụn của chỏm xương đùi. Chính vì vậy rất khó để kết hợp xương vững chắc và cho kết quả tốt. Phẫu thuật kết hợp xương ở người già thường có nhiều biến chứng như chậm liền, khớp giả, lỏng phương tiện kết hợp xương, do vậy sau mổ bệnh nhân khó vận động sớm. Phẫu thuật thay khớp háng ở nhóm bệnh nhân này tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ tránh được biến chứng do nằm lâu. 2 bệnh nhân của chúng tôi tập đứng sau hai ngày và tập đi sau 3 ngày. 1 bệnh nhân tập đi sau 4 tuần do bị gãy đùi kèm theo.
3.2 Phân loại tổn thương và chỉ định phẫu thuật
3 bệnh nhân của chúng tôi có 2 bệnh nhân chẩn đoán gãy hai cột trụ, 1 bệnh nhân gãy chữ T theo phân loại của Judet và Leutournel[6]. Trong các loại gãy ổ cối thì gãy hai cột trụ là thể gãy nặng nhất do cả hai cột trụ bị tổn thương nên các thành phần của ổ cối không còn liên kết với nhau. Gãy hai cột trụ gây tổn thương nhiều đến sụn ổ cối bao gồm đụng dập, lún, mất sụn… do vậy cho dù có đặt lại diện khớp tương đối tốt thì tỷ lệ thoái hoá khớp háng sau mổ là rất cao[1][5][7]. 2 bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương lún xương kèm theo sụn kích thước 2 x 1 cm ở vùng tỳ đè của khớp. 1 bệnh nhân có tổn thương đụng dập sụn và bị bong 1 phần sụn khỏi bề mặt khớp. 3 bệnh nhân đều không bị tổn thương sụn chỏm xương đùi. Sermon cho rằng đường gãy vào cột trụ sau ổ cối thì ảnh hưởng nhiều đến vùng tỳ đè của khớp, đặc biệt là loại gãy kết hợp như gãy trụ sau kèm theo gãy thành sau, gãy ngang. Tỷ lệ các loại gãy này trong nghiên cứu của ông là 59%[3].
Chỉ định thay khớp háng thì đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối [2][3][4].
Bệnh nhân trên 60 tuổi gãy ổ cối cột trụ sau, thành sau hoặc gãy kết hợp.
Gãy ổ cối kèm theo tổn thương sụn khớp của chỏm xương đùi và ổ cối, gãy cổ xương đùi .
Gãy ổ cối bệnh lý.
3 bệnh nhân của chúng tôi đều nằm trong chỉ định mổ thay khớp háng thì đầu. Mears nhận thấy rằng tỷ lệ thoái hoá khớp ở nhóm bệnh nhân trên rất cao sau mổ kết hợp xương[4]. Đồng thời tác giả gặp nhiều biến chứng do kết hợp xương ở người cao tuổi như lỏng phương tiện kết hợp xương, nhiễm trùng, chậm liền và đặc biệt bệnh nhân phải hạn chế vận động sau mổ do không cố định vững ổ gãy điều này rất khó khăn cho chăm sóc người già sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng nhồi máu phổi, tắc mạch chi, nhiễm trùng tiết niệu…
3.3 Kết quả khám lâm sàng
Thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi từ 6 đến 12 tháng, trung bình là 8,5 tháng. Theo thang điểm Charley, 3 bệnh nhân của chúng tôi đạt kết quả 2 rất tốt, 1 bệnh nhân tốt. Mears nghiên cứu 57 bệnh nhân thay khớp háng thì đầu tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 67%[4], ông nhận thấy rằng phẫu thuật thay khớp háng giúp giảm đau cho bệnh nhân do vậy bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ. Sermon nghiên cứu hai nhóm bệnh nhân thay khớp háng thì đầu và thay khớp khi bệnh nhân bị thoái hoá khớp sau mổ, tác giả nhận thấy rằng nhóm bệnh nhân mổ kết hợp xương thì sau mổ chỉ có thể tập vận động thụ động không tỳ đè vào khớp do bệnh nhân đau đồng thời ổ gãy cũng không được kết hợp vững chắc trong mổ do loãng xương[3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân phải tập thụ động và tỳ đè lên khớp sau 4 tuần do bệnh nhân bị gãy đùi cùng bên kèm theo.
3.4 Kết quả XQ sau mổ
Bệnh nhân của chúng tôi có kết quả XQ sau mổ tốt. Chuôi khớp đúng cỡ ống tuỷ, vị trí của cup đạt yêu cầu. Hình ảnh XQ sau mổ của các bệnh nhân này rất khó xác định do các mốc xương gần như đã thay đổi nên khi đánh giá cần phải xem xét đến độ tương quan của chuôi khớp với cup. 1 bệnh nhân của chúng tôi có sự tiếp xúc tốt của cup với xương ghép vùng ổ cối, 1 bệnh nhân còn vài điểm khuyết xương phía trên cup do ghép xương không đều.
3.5 Đường mổ
Đường mổ thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối thì tuỳ thuộc vào đường gãy và thói quen của phẫu thuật viên. Tuy vậy các tác giả đều nhận thấy rằng đường mổ thay khớp háng thì can thiệp vào phần mềm ít hơn đường mổ kết hợp xương do vậy giảm được nhiều biến chứng như nhiễm trùng, hình thành cầu xương sau mổ…tỷ lệ hình thành cầu xương của Mears là 10% khi sử dụng đường mổ này[4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 2 bệnh nhân mổ theo đường Kocher – Langenbeck, 1 bệnh nhân mổ theo đường Kocher – langenbeck cải tiến. Ưu điểm của thay khớp là sau khi cắt cổ xương đùi chúng tôi bộc lộ rõ toàn bộ ổ cối, nắn các mảnh xương gãy qua diện khớp và cố định bằng nẹp. Chúng tôi có 1 bệnh nhân hình thành cầu xương sau mổ tuy nhiên không ảnh hưởng đến biên độ vận động khớp, có thể thời gian theo dõi sau mổ và số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít nên chưa gặp nhiều biến chứng này. Trong nghiên cứu của Sermon tỷ lệ hình thành cầu xương sau mổ của nhóm thay khớp háng thì đầu là 14%, còn tỷ lệ này của nhóm thay khớp thì hai là 28%[3].
3.6 Loại khớp được sử dụng.
Chúng tôi thay khớp háng toàn phần không cement cho 3 bệnh nhân. Lựa chọn khớp háng toàn phần không cement hay có cement cho bệnh nhân gãy ổ cối? Nhiều tác giả cho rằng tuỳ từng biến dạng ổ cối, chất lượng xương của bệnh nhân để đưa ra lựa chọn thích hợp nhất. Brooker cho rằng sử dụng trong thay khớp háng thì đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối vì có nhiều ưu điểm[5]. Bề mặt của khớp được phủ lớp HA giúp cho xương mọc vào trong khớp dễ dàng nên phần chuôi và phần ổ cối được cố định vững. Sermon báo cáo 121 bệnh nhân thay khớp háng không cement thì đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 76%[3]. Boardman và Charley nghiên cứu 66 bệnh nhân gãy ổ cối thay được thay khớp háng cement toàn phần thời gian theo dõi 15 năm, tác giả nhận thấy kết quả tốt và rất tốt chỉ trong thời gian ngắn trung bình là 3,5 năm, sau đó gặp nhiều biến chứng lỏng ổ cối, gãy cement ổ cối, trật khớp[8].
3.7 Kỹ thuật mổ
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 120 phút, lâu nhất là 150 phút, thấp nhất là 90 phút. Lượng máu mất trung bình là 1500 ml. Phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân gãy ổ cối bao gồm hai kỹ thuật kết hợp xương ổ cối và thay khớp. 3 bệnh nhân của chứng tôi đều phải ghép xương ổ cối, nguồn xương ghép lấy từ chỏm xương đùi. Ghép xương vùng ổ cối là cần thiết đối với những bệnh nhân gãy ổ cối kết hợp do xương vùng này bị lún hoặc gãy thành nhiều mảnh nhỏ nên không thể tạo thành một nền tốt để cố định cup. Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác. Sermon phẫu thuật 121 bệnh nhân, thực hiện ghép xương cho 73 bệnh nhân, trong ghép xương tự thân cho 58 bệnh nhân, ghép xương đồng loại cho 9 bệnh nhân, 6 bệnh nhân sử dụng cả xương ghép tự thân và đồng loại. 3 bệnh nhân của chúng tôi đều sử dụng bắt vít để cố định vững ổ cối, số lượng vít tuỳ thuộc vào độ vững của cup[3]. Vị trí bắt vít của chúng tôi thường vào phần xương còn lành hoặc các mảnh xương lớn đã được kết hợp lại với nhau thành khối.
3.8 Biến chứng
Có thể do số lượng bệnh nhân ít và thời gian theo dõi sau mổ ngắn chúng tôi không gặp biến chứng nào về nhiễm trùng, trật khớp, lỏng khớp, các biến chứng do nằm lâu…
Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân có cầu xương sau mổ, đây là bệnh nhân gãy hai cột trụ kèm theo gãy đùi. Sau mổ bệnh nhân chỉ tập thụ động trên giường nên hình thành cầu xương. Tuy nhiên cầu xương này không ảnh hưởng đến biên độ vận động khớp háng.
4. Kết luận
Thay khớp háng thì đầu cho bệnh nhân cao tuổi cho kết quả bước đầu tốt, giúp bệnh nhân vận động sớm tránh được các biến chứng do nằm lâu, sớm trả lại cơ năng của khớp háng cho bệnh nhân.
Thay khớp háng thì đầu cho bệnh nhân gãy ổ cối làm giảm tỷ lệ hình thành cal xương thừa sau mổ đây là biến chứng thường gặp phải khi mổ kết hợp xương ổ cối, làm ảnh hưởng nhiều đến biên độ vận động khớp. Tuy nhiên đây một phẫu thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết về phẫu thuật xương chậu và phẫu thuật khớp đồng thời phải được thực hiện ở trung tâm lớn có đầy đủ phương tiện gây mê hồi sức.
Nguyễn Tiến Sơn, Đoàn Việt Quân, Đào Xuân Tích
Tài liệu tham khảo
1.Nguyễn Vĩnh Thống (2008) Kết quả điều trị gãy ổ cối di lệch bằng phẫu thuật. Y học thành phố Hồ Chí Minh : tập 12: số 2
2.Crawford III CH, Malkani AL(2006). Acute total-hip arthroplasty for acetabular fractures: An update on recent literature. Curr Opin Orthop 17:25–30.
3.Sermon A, Broos P, Vanderschot P(2008). Total hip replacement for acetabular fractures. Results in 121 patients operated between 1983 and 2003. Injury ;39:914–21.
4.Mears D, Velyvis JH (2002). Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures: two to twelve-year results. J Bone Joint Surg Am ;84-A:1–9. W
5.Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley Jr LH(1973). Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg ;55-A:1629—32.
6.Judet R, Judet J, Letournel E(1964). Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg ;46-A:1615—46.
7.Letournel E.(2003) Acetabulum fractures: classification and man- agement. Clin Orthop ;151:81—106.
8.Boardman KP, Charley J (1978) Low Friction arthroplasty after fracture dislocation of the hip. J Bone Jt Surg 60(B): 495-497
