XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI ĐƯỜNG HẦM XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU:
Khớp gối là một trong những khớp lớn của cơ thể, đóng một vai trò quan trọng trong sự di chuyển của chi dưới. Phương tiện cố định khớp bao gồm các các gân cơ, bao khớp, sụn chêm và các dây chằng. Trong đó, dây chằng chéo trước (DCCT) đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn khớp gối di lệch theo chiều trước sau khi vận động. Nguyên nhân chủ yếu gây ra tổn thương DCCT là do sự dừng đột ngột kèm theo xoay trong khớp gối, một tình huống thường gặp ở những người chơi thể thao như cầu lông, tennis, đá banh… Hiện nay, tổn thương này là tổn thương thường gặp nhất trong y học thể thao.
Tổn thương DCCT ban đầu chỉ có thể là một cơn đau nhói thoáng qua và dễ dàng bị bỏ sót nếu không được bệnh nhân chú ý. Tổn thương DCCT gây ra tình trạng mất vững của khớp gối, đẩy sụn chêm ra trước. Những tổn thương ban đầu của DCCT nếu không được chữa trị, theo thời gian, sẽ gây ra tổn thương thứ phát cho các thành phần khác trong khớp gối như là sụn chêm, diện khớp và kết cục là sẽ thoái hóa khớp. Tổn thương DCCT không thể tự lành và phẫu thuật tái tạo DCCT là biện pháp điều trị triệt để nhất.
Trước đây ở các nước phát triển Âu Mỹ phương pháp tái tạo DCCT bằng ghép tự thân gân – xương bánh chè được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên gần đây người ta nhận thấy có nhiều vấn đề đối với phương pháp này là trương lực mảnh ghép giảm sau một thời gian, hạn chế cơ chế duỗi gối, mất di động và dễ vỡ xương bánh chè, đau mãn tính khớp gối. Để hạn chế những nhược điểm này người ta đã tìm ra mảnh gân ghép tự thân thay thế đó là sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, phương pháp đang được áp dụng là phẫu thuật nội soi « All inside ». Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau và việc lấy gân ghép là gân cơ thon và gân cơ bán gân không ảnh hưởng đến khả năng gập duỗi của khớp gối. Các gân ghép này khi chập làm đôi lại thường có đường kính nhỏ, khoảng 7mm. Đây là nguyên nhân chính dẫn tới thất bại sau phẫu thuật. Ngoài ra, các phương pháp khác dùng vít chẹn để cố định gân ghép vào đường hầm sẽ có nguy cơ làm đứt gân, làm rộng đường hầm, hơn nữa, khi bắt vít từ ngoài vào trong sẽ làm cho gân bị dồn vào trong đường hầm. Các nguyên nhân trên sẽ đưa tới nguy cơ lỏng dây chằng mới tạo và kết quả là chức năng phục hồi khớp gối không được tốt.
Phương pháp phẫu thuật « All inside », để cố định gân ghép trong đường hầm xương, phẫu thuật viên sử dụng nút chặn (TightRope RT và RetroButton). Ưu điểm của nút chặn TightRope là chiều dài vòng chỉ treo gân có thể thay đổi được do đó có thể khâu bện gân ghép ngắn lại nhằm tăng đường kính của gân, tận dụng tối đa chiều dài của mảnh gân ghép. Ngoài ra, việc sử dụng nút chặn ở bên ngoài sẽ kéo căng gân ghép nằm phía trong đường hầm, do đó sẽ làm tăng độ chắc chắn của gân ghép so với các phương pháp khác. Điều này rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo DCCT, đặc biệt là ở người trẻ.
Do đó, điều quan trọng là ước lượng chiều dài đường hầm xương một cách chính xác nhất để có thể sử dụng dụng cụ phẫu thuật thích hợp. Do thể tạng người VN thấp bé hơn nước ngoài do đó không thể áp dụng chiều dài đường hầm của người nước ngoài (42,1± 5,3mm)[1] để sử dụng cho người VN, cần có nghiên cứu để ước lượng chiều dài đường hầm xương. Đây là mục đích của nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu : Xem xét mối tương quan chiều dài đường hầm xuơng ở các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ thon và cơ bán gân so với chiều cao bệnh nhân, đường kính trước sau liên lồi cầu đùi và đường kính ngang liên lồi cầu đùi trên phim X quang, đường kính trước sau mâm chày và đường kính ngang mâm chày trên phim X quang.
2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mô tả
Đối tượng nghiên cứu:
Dân số mục tiêu:
Người Việt Nam bị chấn thương đứt hoàn toàn DCCT
Dân số đại diện:
Bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT do chấn thương được phẫu thuật tái tạo DCCT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương – TPHCM.
Thời gian thu thập mẫu:
01/01/2014 – 30/06/2014
Cỡ mẫu:
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo DCCT trong thời gian lấy mẫu.
Tiêu chuẩn chọn vào :
Tất cả bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT. Không có tiền căn gãy xương vùng gối, tiền căn phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước.
Tiêu chuẩn loại ra :
Đối tượng không thỏa một trong các tiêu chuẩn chọn vào.
Thu thập dữ liệu:
Dữ liệu được thu thập bởi người làm nghiên cứu. Dữ liệu khi thu thập được điền vào bảng thu thập số liệu. Số liệu thu thập bao gồm :
a. Thông tin cá nhân:
• Họ tên .
• Năm sinh.
• Giới tính.
b. Chiều cao bệnh nhân (cm).
c. Đường kính trước sau của mâm chày (mm).
d. Đường kính ngang của mâm chày (mm).
e. Đường kính trước sau của liên lồi cầu đùi (mm).
f. Đường kính ngang của liên lồi cầu đùi (mm).
g. Chiều dài đường hầm xương đùi (mm).
h. Chiều dài đường hầm xương chày (mm).
Định các biến số:
Chiều dài đường hầm xương đùi (CDĐHXĐ): tính từ đầu đường hầm trong xương đùi đến bề mặt xương đùi. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Chiều dài đường hầm xương chày (CDĐHXC): tính từ đầu đường hầm trong xương chày đến bề mặt xương chày. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Chiều cao bệnh nhân là khoảng cách đo từ đỉnh đầu tới gót chân. Biến liên tục theo đơn vị centimeter (cm).
Đường kính trước sau mâm chày (ĐKTSMC) trên phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Đường kính ngang mâm chày (ĐKNMC) trên phim X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Đường kính trước sau liên lồi cầu đùi (ĐKTSLLCĐ) trên phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Đường kính ngang liên lồi cầu đùi (ĐKNLLCĐ) trên phim X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm)

Xử lý dữ liệu:
Dữ liệu sẽ được lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS.

3. KẾT QUẢ

Trong vòng 6 tháng, từ 01/01/2014 đến 30/06/2014, chúng tôi đã chọn ra 36 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn để đưa vào trong nghiên cứu. Các đặc điểm của của nhóm người này được giới thiệu ở bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu

CDĐHXĐ ở hai giới là 37,9 ± 4,1 mm, dài nhất45mm, ngắn nhất 30mm.
CDĐHXC ở hai giới là 36,3 ± 5,4 mm, dài nhất 45mm, ngắn nhất 25mm.
Bảng 9: Chiều dài đường hầm xương ở 2 giới

Sự khác biệt về chiều dài đường hầm xương đùi vàđường hầm xương chày có không ý nghĩ thống kêở nam và nữ( phép kiểm t-student)

Bảng 10: Chiều dài đường hầm xương ở các nhóm tuổi

Sự khác biệt không cóý nghĩa thống kê của đường hầm xương đùi giữa các nhóm tuổi (p = 0,968) và sự khác biệt cũng không cóý nghĩa thống kê của đường hầm xương chày giữa các nhóm tuổi (p = 0,384) (phép kiểm ANOVA)
Chiều cao của bệnh nhân và ĐKNLLCĐ không tương quan với CDĐHXĐ. ĐKTSLLCĐ tương quan có ý nghĩa thống kê p ˂ 0,.05 với CDĐHXĐ nhưng tương quan này yếu. Phương trình hồi quy tính chiều dài đường hầm xương theo ĐKTSLLCĐlà : y = 0,24x + 22,6.
Chiều cao của bệnh nhân, ĐKTSMC và ĐKNMC không tương quan với CDĐHXC.

4. BÀN LUẬN
Chúng tôi nhận thấy trước đây chưa có công trình nào nghiên cứu về chiều dài đường hầm xương ở người ViệtNam . Do thiếu thốn về thời gian và nhân lực nên số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu khá ít.
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 4 nhóm tuổi. Đa số bệnh nhân thuộc nhóm trẻ tuổi (20-29 tuổi) điều này phù hợp với thực tế ở Việt Nam, người trẻ là những người thường hay bị các chấn thương khi chơi thể thao.
Sự phân bố giới tính cũng không đều ở 2 giới. Điều này cũng phù hợp với thực tế là người nam thường chơi thể thao và bị chấn thương hơn người nữ
CDĐHXĐ ở hai giới là 38,0 ± 4,1 mm. CDĐHXC ở hai giới là 36,0 ± 5,4 mm,, ngắn hơn so với nghiên cứu của nước ngoài 42,1 ± 5,3 mm. Có thể giải thích là do tầm vóc của người Việt Nam thấp hơn so với người nước ngoài, do đó chiều dài gân ghép ngắn hơn và chiều dài đường hầm xương ngắn hơn. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi đã xác định là chiều cao không có tương quan với chiều dài đường hầm xương nên có thể chiều dài đường hầm xương sẽ ảnh hưởng bởi một yếu tố khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CDĐHXĐ và CDĐHXC không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 giới và giữa các nhóm tuổi.
Giữa CDĐHXĐ và ĐKTSLLCĐ trên phim X quang nghiêng có sự tương quan có ý nghĩa thống kê và tương quan này yếu. Còn lại giữa chiều cao bệnh nhân, ĐKNLLCĐ hoàn toàn không liên quan gì với CDĐHXĐ. Do đó, khi áp dụng trên thực tế, người phẫu thuật viên sẽ chỉ cần áp dụng trị số trung bình của chiều dài đường hầm xương đùi mà không cần xét tới chiều cao của bệnh nhân hay đường kính liên lồi cầu đùi của bệnh nhân trên phim X quang.
Giữa chiều cao bệnh nhân, ĐKTSMC và ĐKNMC hoàn toàn không liên quan gì với CDĐHXC. Do đó, khi áp dụng trên thực tế, người phẫu thuật viên sẽ chỉ áp dụng trị số trung bình của đường hầm xương chày mà không cần xét tới chiều cao của bệnh nhân hoặc là đường kính của mâm chày đùi trên phim X quang.

 5. KẾT LUẬN :

Nghiên cứu « Xác định chiều dài đường hầm xương trong phẫu thuật DCCT » được thực hiện trên 36 bệnh nhân. Chúng tôi rút ra các kết luận sau :
CDĐHXĐ trung bình là 37,9 ± 4,1 mm.
CDĐHXC trung bình là 36,3 ± 5,4 mm.
Về chiều dàiđường hầm xương, sự khác biệt không cóý nghĩa thống kêở giới nam và giới nữ, và sự khác biệt cũng không cóý nghĩa thống kêở các nhóm tuổi.
CDĐHXĐ không tương quan với chiều cao vàđường kính ngang của liên lồi cầu đùi trên X quang.
CDĐHXĐ có tương quan thuận vớiđường kính trước sau của liên lồi cầu đùi trên X quang theo phương trình : y = 0,24x + 22,6. Tương quan này yếu.
CDĐHXC không tương quan với chiều cao, ĐKTSMC, ĐKNMC trên X quang.

6. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG :
Kết quả nghiên cứuđã chỉ ra rằng chiều dài đường hầm xương của người Việt Nam không có liên quan với chiều cao của bệnh nhân. So với các mốc xương trên phim X quang, chỉ có ĐKTSLLCĐ có tương quan với CDĐHXĐ. Chiều dài của đường hầm xương cũng không thay đổi theo tuổi hay theo giới. Do đó, trên thực hành lâm sàng, phẫu thuật viên chỉ cần theo số trung bình của đường hầm xương đùi là 39mm, số trung bình của đường hầm xương chày là 35mm. Và dựa trên chiều dài gân ghép của bệnh nhân để lựa chọn dụng cụ cốđịnh thích hợp.
Tuy nhiên, số lượng mẫu của nghiên cứu cònít nên cần có nghiên cứu khác với số mẫu lớn hơn để phát hiện những yếu tố khác có thể có tương quan tới chiều dài đường hầm xương.

Đặng Ngọc Khôi

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO :
[1] Hensler D và cộng sự « Correlation between femoral tunnel length and tunnel position in ACL reconstruction » The journal of bone and joint surgery. American Volume, 2013 Nov 20 Volume 95, Issue 22, page 2029-2034.
[2] Don Johnson MD (2004), « ACL made simple », Nhà xuất bản Springer, trang 32 – 33.
[3] Trang Mạnh Khôi (2007), “ Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam”. Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Y học hình thái, Đại học Y Dược TPHCM