TÓM TẮT
Đặt vấn đề: trật xương bánh chè có nhiều phương pháp điều trị, tỷ lệ trật tái hồi cao, trong quá trình điều trị ta phải đánh giá toàn diện các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến độ vững xương bánh chè như hình thái học của khớp ,hoạt động gân cơ, cân bằng phần mềm để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, hạn chế biến chứng trật tái hồi.
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị trật xương bánh chè tái hồi bằng tái tạo cánh trong bánh chè sử dụng gân Hamstring cố định vào xương đùi bằng 1 vis tự tiêu.
Tư liệu & Phương pháp: từ tháng 1-10-2010 đến tháng 31-06-2013 tại khoa Chi Dưới BV CTCH chúng tôi đã phẫu thuật cho 16 bệnh nhân trật xương bánh chè tái hồi bằng tái tạo cánh trong bánh chè sử dụng gân cơ chân ngỗng có thể kèm dời u chày vào trong nếu qóc Q trên 15 đô. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng , X quang tiếp tuyến bánh chè, tập phục hồi chức năng sau mổ.
Kết quả và bàn luận: có 16 bệnh nhân được phẩu thuật thành công. Thời gian phẩu thuật trung bình 65 phút, không có biến chứng trong và sau mổ. Kết quả lâm sàng, X quang khớp chè đùi tương hợp lại. chưa có trường hợp tái phát.
Kết luận: tái tạo cánh trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng trong điều trị trật xương bánh chè tái hồi là phương pháp khả thi có ý nghĩa thực tiễn, ít biến chứng, tỷ lệ trật tái hồi sau mổ thấp có thể là lựa chọn cho các phẫu thuật viên.
TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTION OF THE MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT USING HAMSTRING TENDON IN RECURRENT PATELLAR DISLOCATION.
Background: there are a lot of method treatment in recurrent patellar dislocation. We have to articular geometry,muscle actions, passive soft tissue restraints. Patellar stability results from a balance of the associate forces.
Purpose:is evaluation the result of the medial patellofemoral ligament reconstruction using Hamstring tendon autogaft in recurrent patellar dislocation. Patients &Methods: From 1-10-2010 to 31-06-20113. we have operated 16 patients. The patients were in recurrent patellar dislocation . Criteria of evaluating results based on clinical assessment, X Ray.
Results: the 16 patients were succeed in reconstruction of the medial patellofemoral ligament using Hamstring tendon autogaft in recurrent patellar dislocation. There is no per and post- operation complication.The average operative time was about 65 minutes .After 6 months follow up. The results were improved in clinical examine, X Ray.
Conclusion: reconstruction of the medial patellofemoral ligament using Hamstring tendon autogaft in recurrent patellar dislocation is reality technique, without complication The rate of recurrent patellar dislocation is low, this technique may be the treament of choice in recurrent patellar dislocation
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Trật xương bánh chè gây ảnh hưởng nặng đến cơ chế duỗi của khớp gối làm giảm khả năng đi, chạy, leo dốc…và lâu ngày dẫn đến hư khớp chè đùi không hồi phục.
Theo thông tin y văn cho đến nay chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho trật tái hồi xương bánh chè là vấn đề thời sự còn nhiều tranh luận. Có trên 140 phương cách điều trị đã nghiên cứu về vấn đề này, theo xu hướng mới cần áp dụng cân bằng cả yếu tố động và tĩnh mới giúp tái phục hồi cân bằng lại khớp chè đùi
Thực tế lâm sàng trật bánh chè tái hồi là thương tổn dễ tái phát sau phẫu thuật chỉnh hình tại khoa Chi Dưới BV CTCH. Vì thế cần có một nghiên cứu khoa học về phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho thương tổn này.
-Xét về các đặc điểm cơ bản ảnh hưởng đến độ vững xương bánh chè bao gồm:
Hình thái học của khớp: như chè đùi, chày đùi, trục cơ học chi dưới,trục xoay lồi cầu góc Q.
Hoạt động của khối cơ ảnh hưởng đến chức năng khớp gối
Thành phần dây chằng giữ cân bằng khớp chè đùi
Vấn đề cần nghiên cứu là áp dụng phẫu thuật gồm giải phóng cánh ngoài, cân bằng lại trục xương tức là chỉnh sửa yếu tố ảnh hưởng góc Q như dời nơi bám gân bánh chè ở u chày, và tái lập dây chằng cách trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng. Cần có chế độ theo dõi đánh giá hiệu quả lâm sàng và phác đồ tập VLTL thích hợp để tránh cứng gối và rối loạn dinh dưỡng sau mổ
Mục tiêu nghiên cứu:
– Xác định các yếu tố nguy cơ gây trật bánh chè
– Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu khớp chè đùi và phục hồi chúc năng khớp gối sau mổ tái tạo cánh trong có thể kèm dời vào trong nơi bám chày gân bánh chè.
TƯ LIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU
Từ tháng 10-2010 đến tháng 06-2013 tại khoa Chi Dưới BV CTCH đã phẫu thuật cho 16 bệnh nhân trật xương bánh chè tái hồi , có 1 ca bị 2 gối bằng tái tạo cánh trong bánh chè sử dụng gân cơ chân ngỗng chấp đôi, đồng thời chuyển lồi củ chày vào trong trong trường hợp có thay đổi bất thương góc Q hay góc gân bánh chè . Sự tái lập cân bằng giữa hai yếu tố tĩnh là dời nơi bám u chày vào trong và yếu tố động là tái lập cân bằng cánh trong bằng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng. Hướng đặt và vị trí mảnh ghép gân này tuân theo vị trí giải phẫu của cánh trong gân bánh chè.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào
-1 Tiêu chuẩn lâm sàng của Mc Carroll phân làm 5 loại như sau:
Tốt : không đau , không giới hạn tầm vận động khớp, không còn bán trật. Sinh hoạt lao động bình thường
Khá: đau nhẹ, lụp cụp nhẹ khớp chè đùi, không giới hạn tầm vận động khớp gối, hạn chế thể thao nặng
Trung bình: Thỉnh thoảng đau hay đơ gối, giớp hạn gấp gối trên 10 độ. Hạn chế khi chợi môn thể thao trung bình.
Xấu : đau nhiều, hạn chế gấp duỗi gối, có thể co rút gối, không tham gia thể thao
Trật tái hồi lại.
2-X quang tiếp tuyến bánh chè ( tư thế chụp Merchant)
Góc ròng rọc lồi cầu đùi ( góc Brattstrom): là góc AOB có giá trị trung bình là 142 độ với độ lệch chuẩn là 26 độ
Góc chè đùi Merchant là DOC có giá trị trung bình là -6 độ với độ lệch chuẩn là 11 độ
Góc chè đùi ngoài ( góc Laurin là góc EPB) : đường AA1 nối 2 đỉnh lồi cầu đùi và đường BB1 nối mặt khớp ngoài xương bánh chè. Góc chè đùi ngoài là góc tạo bởi đường AA1 giao với đường BB1. Bình thường góc này luôn nằm trên đường AA1.
Đánh giá phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm so sánh giữa trước mổ và sau mổ
Phương pháp phẫu thuật:
Người bệnh nằm ngữa đường mổ dọc giữa xương bánh chè dài hay ngắn tùy theo có kèm dời nơi bám u chày.
Đầu tiên giải phóng cánh ngoài từ phía trên cơ tứ đầu xuống phía dảy chậu chày nơi bám vào u chày.
Phương pháp tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân ngỗng
Lấy gân cơ chân ngỗng lấy bỏ phần cơ, khâu bện 2 đầu gân bằng chỉ không tan 1.0
Xác định nơi bám cánh trong của bánh chè nằm ở bờ trong gần 1/3 trên xương bánh chè. Khoan đường hầm ngang xương bánh chè bằng khoan rỗng 4,5 mm .Luồn gân mảnh ghép qua đường hầm vừa khoan.
Xác định nơi bám cánh trong ở lồi cầu ngoài đùi nằm tại mõm trên lồi cầu trong, khoan đường hầm mõm trên lồi cầu trong,tùy vào đường kính gân ghép mà ta chọn đường kính mũi khoan .Căng gân ghép đồng thời cố định gân ghép vào xương đường hầm xương đùi bằng 1 vis tự tiêu ở tư thế gối gấp 30 độ.
Hình 1 : Giải phóng cánh ngoài
Hình 2: Dời nơi bám gân bánh chè (u chày) vào trong khi góc Q trên 15 độ
Hình 3: Tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân ngỗng chập đôi
Phương pháp dời u chày vào trong: chỉ định cho các trường hợp góc Q lớn hơn 15 độ. Đục 1 đoạn u chày nơi bám gân bánh chè dài khoảng 3 cm dời vào trong và cố đinh khi gối co 30 độ- 45 độ , cố định bằng 2 vít vỏ 4.5 qua cả 2 vỏ xương chày.
Phương pháp theo dõi và đánh giá:
-Theo dõi các biến chứng chảy máu trong phẫu thuật và dẫn lưu máu tụ sau mổ rút sau 24 giờ .
Bó bột ống có xẻ dọc trong 3 tuần đầu cho các trường hợp có dời u chày.
Đặt nẹp vải đùi cổ chân cho các trường hợp chỉ xử lý phần mềm giải phóng cánh ngoài và tái tạo cánh trong. Trong 4 tuần đầu bệnh nhân chỉ gấp duỗi trong khoảng 0- 60 độ, sau đó tâp tăng dần tâm độ
-Tập vật lý trị liệu :nhằm lấy lại tầm độ gối , hạn chế teo cơ cứng khớp và phục hồi lại chức năng khớp gối. Ngay sau mổ người bệnh được hướng dẫn đi bằng hai nạng chịu nặng chân đau
-Tái khám sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 4 tháng hướng dẫn bệnh nhân tập luyện theo một chương trình cụ thể, tùy từng thời điểm .
KẾT QUẢ
Có 16 bệnh nhân được phẫu thuật thành công. Có một trường hợp bị 2 gối.
Có 5 nam và 11 nữ, tuổi trung bình từ 34 ( 17- 57 tuổi). Bệnh nhân đã trưởng thành sụn tiếp hợp khớp gối đã đóng kín và không còn thay đổi trục khớp gối nữa.
Các trương hợp bị trật chè đùi đều do chấn thương có 7 trường hợp tai nạn lưu thông và 9 trương hợp tai nạn sinh hoạt
Thời gian phẩu thuật trung bình 65 phút ( 50 phút – 105 phút)
Thời gian theo dõi trung bình là 11 tháng ( 9 – 18 tháng )
Thời gian tập vật lý trị liệu trung bình là 120 ngày (từ 100- 650 ngày)
Kết quả gân cơ chân ngỗng thu được tất cả các trương hợp đều lấy được gân
+Gân cơ thon trung bình 20,6 cm.
+Gân cơ bán gân dài trung bình 25,8 cm.
Có 7 trường hợp phải dời nơi bám u chày 9 trường hợp không dời
Kết quả phục hồi lâm sàng theo tiêu chuẩn lâm sàng của Mc Carroll phân làm 5 loại như sau:
Kết quả Số khớp gối Tỉ lệ phần trăm
Tốt 6 37,5%
Khá 8 50%
Trung bình 2 12,5%
Xấu 0
Bị trật lại 0
Góc Q trung bình sau mổ 9 độ
Kết quả hình ảnh học X quang:
Góc ròng rọc lồi cầu đùi ( góc Brattstrom):trung bình trước mổ 140 độ và sau mổ là 142 đô
Góc chè đùi Merchant là DOC có giá trị trung bình trước mổ là -6 độ so với sau mổ là -5 đô.
Góc chè đùi ngoài ( góc Laurin là góc EPB) : có giá trị trung bình trước mổ 3 độ và sau mổ 4 độ
Hình ảnh X quang trước và sau mổ cho thấy nguyên nhân biến dạng xương ở ròng rọc lồi cầu đùi không đáng kể. các trường hợp nằm trong giới hạn bình thường.
Hình ảnh X quang khớp chè đùi sau mổ tất cả 16 trường hợp đều không trật
X quang trên bình diện nghiêng trước mổ bánh chè lên cao (patella alta) 9(69,2%) ca chiếm đa số. Sau mổ ngược lại bánh chè xướng thấp (patella baja) chiếm 8 ca , còn lại 8 ca bình thường.
Biến chứng :
Trong 16 ca đều có thương tổn nhuyễn hóa sụn (chondromalacia) mặt khớp xương bánh chè và lồi cầu ngoài xương đùi. Theo dõi sau tập vật lý trị liệu thỉnh thoảng có đợt viêm khớp chè đùi và khi co duỗi gối có tiếng kêu .
Không có biến chứng nào trong và sau mổ, Không có trường hợp nhiễm trùng khớp.
Không có trường hợp nào đứt lại mảnh ghép
BÀN LUẬN
– Xương bánh chè ít vững nhất khi gối gập 30 độ đầu tiên, cấu trúc dây chằng lưới của hai cánh nên bánh chè có tầm quan trọng giữ vững bánh chè lúc gối từ gấp chuyển sang duỗi. Khi gối gập, độ nghiên mặt khớp chè đùi ngoài là yếu tố tại chỗ quan trọng nhất làm vững xương bánh chè khi xương bánh chè nằm trên rãnh lồi cầu.
Phẫu thuật tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân ngỗng đã tái tạo lại cấu trục động giữ vững xương bánh chè khi gối bắt đầu gập. Theo Mc Carroll nghiên cứu vị trí giải phẫu của dây chằng cánh trong bánh chè bám từ mõm trên lồi cầu ngoài đến 1/3 trên trong bánh chè.
Phẫu thuật dời vào trong nơi bám gân bánh chè cố định vững chắc bằng 2 vít qua 2 vỏ xương giúp bệnh nhân có thể bắt đầu tập gấp duỗi sớm tránh cứng gối sau mổ và tránh rối loạn dinh dưỡng. phẫu thuật này thực hiện các trường hợp đều là người lớn nên không làm ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp.
Các yếu tố bất thường về cấu trúc xương của ròng rọc lồi cầu và khớp chè đùi không biến dạng nhiều trên X quang, đây là yếu tố tiên lượng tốt làm cho kết quả mổ không bị trật lại sau mổ. Các dấu hiệu X quang về các góc ròng rọc không phải là yếu tố tiên lương theo dõi sau mổ để đánh giá tiên lương có trật lại hay không.
Tỉ lệ các trường hợp xương bánh chè lên cao(patelle alta) chiếm đa số 69% tương ứng với nguyên nhân chấn thương làm dễ bị trật. Anderson (1955) nhân thấy người có tật bánh chè trên cao có nguy cơ dễ trât hơn so với người có chỉ số bánh chè bình thường. Insall( 1972) người có bánh chẻ lên cao là yếu tố nguy cơ khi té sẽ dễ bị trât xương bánh chè.
Tỉ lê thành công khá tốt lên đến 87,5% có thể chưa phản ánh toàn diên do số liêu còn thấp. Kết quả tốt này thay đổi tùy tác giả như Insall là 81% , Heigaard là 68%. Vấn đề thời gian theo dõi lâu dài xem có bị trật tái phát lại sau nhiều năm mới là quan trọng. Biến chứng nhuyễn hóa sụn khớp chè đùi có hầu hết các ca do bệnh nhân đều đến điều trị muộn, bởi vì đây là thương tổn có thể tự năn bởi người bệnh. Vấn đề theo dõi lâu dài tiến triển hư khớp chè đùi trên nhóm nghiên cứu này vẫn phải tiếp tục.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tái tạo cánh trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng có thể kèm với dời vao trong nơi bám u chày của gây bánh chè giúp tái phục hồi lại độ vững khớp chè đùi khi khớp gối gấp duỗi. Đây là phẫu thuật điều trị hiệu quả cho các trương hợp trật khớp chè đùi tái hồi do chấn thương để muộn không điều trị
BSCKI Dương Hiếu Kỳ ;TS.BS Tröông Trí Hữu; BSCKII Nguyễn Quốc Trị
Khoa Chi Dưới – BV CTCH
Tài liệu tham khảo
1. Bicos J, Fulkerson JP, Amis A. Current concepts review: The medial patellofemoral ligament. Am J Sports Med 2007;35: 484-492.
2. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998;26:59-65.
3.Eckhoff DG, Brown AW, Kilcoyne RF, Stamm ER. Knee version associated with anterior knee pain. Clin Orthop Relat Res 1997:152-155.
4. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 2004;32:1114-1121.
5.Heegaard J, Leyvraz PF, Van Kampen A, Rakotomanana L, Rubin PJ, Blankevoort L. Influence of soft tissue structures on patellar three-dimensional tracking. Clin Orthop Relat Res1994:235-243.
6. Hinton RY, Sharma KM. Acute and recurrent patellar instability
in the young athlete. Orthop Clin North Am 2003;34: 385-396.
7. LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the knee. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2000-2010.
8. Insall J (1971) Patella position in the normal knee joint. Radiology 101, 101-104.
9.Maenpaa H, Huhtala H, Lehto MU. Recurrence after patellar dislocation. Redislocation in 37/75 patients followed for 6-24 years. Acta Orthop Scand 1997;68:424-426.
10. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment
of primary patellar dislocation does not improve medium- term outcome: A 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop 2005;76:699-704.
11. Sillanpaa P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamaki H. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc 2008;40:606-611.
