ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 TỪ 2003-2008

TÓM TẮT
Từ tháng 4/2003 đến tháng 9/2008, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng cho 138 bệnh nhân với 146 khớp. Nam: 107, nữ: 31. Tuổi trung bình lúc phẫu thuật 54,2 (từ 19 tuổi đến 77 tuổi). Theo dõi được 115 bệnh nhân, với 119 khớp. Thời gian theo dõi từ 5 đến 10 năm, trung bình là 8 năm 4 tháng.
Kết quả phân loại theo thang điểm của Harris. Có 41/119 khớp (34,5%) đạt kết quả rất tốt, 45/119 khớp (37,8%) đạt kết quả tốt, 14/119 khớp (11,7%) kết quả khá, 10/119 khớp (8,4%) trung bình và 9/119 khớp (7,6%) xấu. Các biến chứng đã gặp bao gồm: 2 trường hợp nhiễm trùng, 2 trường hợp gãy xương đùi và 9 trường hợp lỏng khớp.
Mặc dù phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng mang lại kết quả ban đầu tốt cho bệnh nhân, tuy nhiên khi theo dõi kết quả xa cho thấy có tỷ lệ nhất định đau, giảm chức năng vận động, lỏng khớp, nhiếm khuẩn, cần điều trị phẫu thuật bổ sung và cần tiếp tục theo dõi trong thời gian dài hơn.
Từ khóa: kết quả xa, thay khớp háng toàn phần không xi măng.

THE LONGTERM RESULTS OF CEMENTLESS TOTAL HIP ARTHROPLASTY
IN THE 108 CENTRAL MILITARY HOSPITAL FROM 2003 TO 2008
Luu Hong Hai, Le Hong Hai, Nguyen Quoc Dung,
Phung Van Tuan, Nguyen Anh Tuan

SUMMERY
138 patients with 146 hips were treated with cementless total hip arthroplasty from April 2003 to September 2008 in the Traumatology and Orthopeadics Institute, 108 Central Military Hospital. Males: 107 cases, females: 31 cases. Average age 54,2 (from 19 to 77 years old). Results follow-up times from 5 to 10 years (average 8 years and 4 months).
The results were evaluated according to the Harris hip score. Excelent result is 41/119 (34,5%), good 45/119 (37,8%), moderate 14/119 (11,7%), fair 10/119 (8,4%) and poor 9/119 (7,6%). The complications composed: there were 2 infections, fracture of the femur were 2 patients, loosening of the femoral component were 3 patients.
Although early results of cementless total hip arthroplasty may be satisfactory, we have demonstrated that in the long term there was a incidence of pain, low functional outcome score, loosening components, infections. Revisions are required and it needs further follow-up in a more longer time.
Key words: long-term results, cementless total hip arthroplasty.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cho những khớp háng đã mất một phần hoặc hoàn toàn chức năng do những bệnh lý khác nhau ngày càng trở nên phổ biến. Tại Việt Nam, hàng năm có hàng ngàn bệnh nhân được thay khớp háng, theo nhiều nghiên cứu trong nước, kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng rất khả quan.
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật thay khớp háng được bắt đầu vào năm 1991. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng chỉ bắt đầu được thực hiện từ đầu những năm 2000, cho đến nay, sau 10 năm, qua thời gian theo dõi tương đối dài, chúng tôi thấy rằng cần thiết phải tổng kết, đánh giá kết quả xa của kỹ thuật trên, đồng thời rút ra một số bài học kinh nghiệm về chỉ định, kỹ thuật, cách xử lý những tai biến, biến chứng…. Với mục đích như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả xa phẫu thuật thay khớp nhân tạo toàn phần không xi măng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2003-2008”

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm 138 trường hợp, 107 bệnh nhân nam và 31 bệnh nhân nữ, có độ tuổi trung bình là 54,2 (từ 19 đến 77). Có 8 trường hợp thay khớp cả 2 bên, tổng số khớp đã thay là 146 khớp. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 5 năm, lâu nhất là 10 năm, trung bình là 8 năm và 4 tháng.
2. Phương pháp nghiên cứu:
2.1. Chọn chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật cho các bệnh lý khớp háng do chấn thương hoặc không do chấn thương, các bệnh lý trên dù đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa cơ bản nhưng không hiệu quả, dẫn đến triệu chứng đau và hạn chế thậm chí chỉ mất chức năng vận động khớp háng.
Cụ thể chẩn đoán lâm sàng được phân bố theo bảng sau:

Quan sát bảng 1 ta thấy nguyên nhân chủ yếu trong chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng là bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp và gãy cổ xương đùi . Ngoài ra, có các nguyên nhân khác như: khớp giả, tiêu cổ chỏm, viêm xương khớp, viêm cột sống dính khớp… và 1 số nguyên nhân ít gặp hơn như thiểu sản ổ cối, vỡ ổ cối, u xương…
2.2. Chống chỉ định
 Bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật.
 Nhiễm khuẩn khớp hoặc tình trạng nhiễm khuẩn khớp tiềm tàng, chưa ổn định.
 Bệnh nhân không đi lại được, chất lượng xương không cho phép cố định khớp nhân tạo.
2.3. Kỹ thuật
Vào khớp theo đường ngoài, đường trước ngoài hoặc đường sau, tùy theo tình trạng bệnh nhân và theo thói quen của phẫu thuật viên. Tiến hành bộc lộ và cắt ngang cổ xương đùi trên mấu chuyển bé 1-1,5 cm, lấy bỏ chỏm. Roa ổ cối theo các cỡ qua lớp sụn cho đến phần xương, lắp ổ cối nhân tạo với lớp lót có thể là polyethylene, gốm hoặc kim loại, sau đó roa, rasp ống tủy xương đùi, lắp stem không xi măng, lắp chỏm xương đùi, nắn chỉnh khớp vào ổ cối.
Tất cả các trường hợp đều được truyền máu trong phẫu thuật. Lượng máu truyền ít nhất 250 ml và nhiều nhất là 750 ml. Dẫn lưu được rút sau 48 giờ.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 53 phút một khớp, ngắn nhất 45 phút, dài nhất 98 phút.
Ngay sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được chụp XQ khớp háng 2 bên để đánh giá phục hồi giải phẫu của khớp.
Chiều ngày hôm sau phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn ngồi dậy tập thở, bắt đầu tập vận động tại giường các động tác thụ động sau đó chủ động khớp háng, gối, cổ chân. Tập đứng vào ngày thứ 3 sau mổ trên khung và tập đi thông thường vào ngày thứ 5 với sự trợ giúp của hai nạng nách theo đúng bài tập đi đã được hướng dẫn từ trước. Tất cả bệnh nhân đều được phát tài liệu hướng dẫn phương pháp tập luyện, những điều nên và không nên cần chú ý sau phẫu thuật thay khớp.
2.4. Phương pháp đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm của Harris với tổng số điểm là 100, dựa trên các tiêu chuẩn: đau (tối đa 44 điểm), dáng đi (11 điểm), dùng dụng cụ hỗ trợ (11 điểm), khoảng cách đi được (11 điểm), khả năng ngồi (4 điểm), khả năng tham gia giao thông công cộng (1 điểm), khả năng lên cầu thang (4 điểm), khả năng đi giày tất (4 điểm), biến dạng khớp (4 điểm), biên độ vận động khớp (5 điểm).
Kết quả phân thành 5 loại:
 Đạt 90 – 100 điểm : rất tốt.
 Đạt 80 – 89 điểm : tốt.
 Đạt 70 – 79 điểm : khá.
 Đạt 60 – 69 điểm : trung bình.
 Đạt < 60 điểm : xấu.

KẾT QUẢ
Về kỹ thuật mổ
Lựa chọn đường vào
Trong 146 khớp, có 89 trường hợp phẫu thuật theo đường trước ngoài, 66 trường hợp theo đường ngoài.
Lựa chọn loại khớp
– Khớp chỏm kim loại, lớp lót polyehtylen (metal- polyethylen): 132 trường hợp
– Khớp chỏm kim loại, lớp lót kim loại (metal – metal): 12 trường hợp
– Khớp chỏm gốm, lớp lót gốm (ceramic – ceramic): 02 trường hợp

Tai biến trong mổ
 Tử vong: không
 Tổn thương mạch máu, thần kinh lớn: không.
 Vỡ xương: 8 trường hợp.
– Bong mấu động lớn: 2 trường hợp
– Nứt xương vùng calca: 3 trường hợp.
– Thủng mặt sau 1/3 giữa xương đùi: 1 trường hợp.
– Gãy xương đùi: 1 trường hợp
– Vỡ ổ cối: 1 trường hợp.

Kết quả kiểm tra sớm sau mổ
– Chiều dài chi: có 112 trường hợp chiều dài chi tương đương, 26 trường hợp chân bên phẫu thuật ngắn hoặc dài hơn chân lành, với độ lệch trung bình 2,1cm, dài nhất 3cm, ngắn nhất 0,5cm
– Vị trí của ổ cối và stem trên XQ: Độ sấp trung bình của ổ cối là 43,5 độ, từ 36 đến 48 độ. Có 130 trường hợp trục stem thẳng với trục xương đùi, 18 trường hợp trục stem bị lệch so với trục xương đùi.
– Các biến chứng sớm sau mổ
+ Liệt thần kinh hông to: Không
+ Liệt thần kinh đùi: Không
+ Huyết khối tĩnh mạch: 02 trường hợp
+ Nhiễm khuẩn nông: 5 trường hợp.
+ Nhiễm khuẩn sâu: 2 trường hợp.

Kết quả điều trị:
Chúng tôi đánh giá kết quả trên 115 bệnh nhân, với tổng số 119 khớp. Kết quả cụ thể như sau:
+ Mức độ đau: Có 25 bệnh nhân không thấy đau; 73 bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ, không thường xuyên, không ảnh hưởng đến sinh hoạt; 13 bệnh nhân thấy đau mức độ trung bình, có một vài giới hạn trong sinh hoạt lao động thông thường, dùng thuốc giảm đau thấy đỡ; 4 bệnh nhân đau nhiều, dọc theo đùi, tính chất đau liên tục cả ngày và đêm, dùng thuốc giảm đau không đỡ, hạn chế hoạt động nhiều nhưng vẫn có thể đi lại được bằng nạng, tuy nhiên trên phim XQ chưa thấy có hình ảnh lỏng khớp nhân tạo, các xét nghiệm về phản ứng viêm vẫn trong giới hạn bình thường.
+ Dáng đi khập khiễng: Có 32 bệnh nhân đi khập khiễng, trong đó có 18 bệnh nhân đi khập khiễng do chiều dài 2 chân không bằng nhau, 14 bệnh nhân do đau.
+ Khoảng cách đi được: Đa số bệnh nhân đi lại thoải mái không giới hạn hoặc có thể đi lại trong phạm vi trên 500 m, chỉ có 8 bệnh nhân đi lại khó khăn với khoảng cách ngắn hoặc phạm vi sinh hoạt tại nhà, không có trường hợp nào phải nằm sinh hoạt tại chỗ.
+ Dụng cụ hỗ trợ: Có 4 bệnh nhân đi lại khó khăn, phải dùng nạng hỗ trợ, các bệnh nhân này đau nhiều, sức cơ vùng đùi yếu ở mức M4.
+ Đi cầu thang: Có 75 bệnh nhân có thể lên xuống cầu thang bình thường, 38 bệnh nhân lên xuống cầu thang được nhưng phải vịn thành cầu thang, 4 bệnh nhân lên xuống cầu thang rất khó khăn phải dùng cả nạng hỗ trợ.
+ Biên độ vận động khớp: Tất cả đều cải thiện so với trước mổ, vận động thụ động đều trong giới hạn cho phép.
Đánh giá kết quả chung theo thời gian nghiên cứu dựa trên thang điểm Harris như sau:
 Rất tốt : 41/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 34,5%.
 Tốt : 45/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 37,8%.
 Khá : 14/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,7%.
 Trung bình : 10/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,4%.
 Xấu : 09/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,6%.

Biến chứng

Nhiễm khuẩn
Chúng tôi gặp 2/119 trường hợp biến chứng nhiễm khuẩn sâu, mặc dù vẫn liền sẹo vết mổ kỳ đầu. Trong hai trường hợp này, một trường hợp BN trẻ tuổi, hoại tử chỏm xương đùi sau kết xương DHS, sau khi tháo DHS, tiến hành thay khớp nhân tạo, sau mổ viêm rò kéo dài, đã được phẫu thuật tháo khớp nhân tạo, sau đó tiến hành thay khớp lại, hiện tại BN ổn định, không viêm rò, không lỏng khớp. Bệnh nhân còn lại, viêm sau thay khớp 6 năm, vì tuổi cao, điều kiện kinh tế… nên bệnh nhân chấp nhận tình trạng viêm rò.
Gãy thân xương đùi:
Gặp 2/146 trường hợp do bệnh nhân bị ngã, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lại kết xương bằng nẹp vít và buộc các vòng đai thép.
Tiêu xương quanh khớp nhân tạo
Đây là biến chứng phổ biến của thay khớp háng nói chung và khớp háng toàn phần nói riêng. Trong 119 trường hợp, có 28 trường hợp có biểu hiện tiêu xương, trong đó có 15 trường hợp tiêu xương quanh ổ cối, 7 trường hợp tiêu xương quanh stem và 6 trường hợp tiêu xương quanh cả ổ cối và stem.
Lỏng khớp
+ Lỏng stem: trong 119 trường hợp, có 3 trường hợp lỏng stem, trong đó có 1 trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, có 2 trường hợp đau dọc thân xương đùi, ảnh hưởng đến sinh hoạt.
+ Lỏng ổ cối: Có 3 trường hợp lỏng ổ cối, có 2 trường hợp thấy đau tại chỗ, phải dùng thuốc giảm đau, 1 trường hợp còn lại không đau,
+ Lỏng cả ổ cối và stem: Có 3 trường hợp lỏng cả ổ cối và stem. Trong đó có 1 trường hợp lỏng khớp do nhiễm trùng.
Sai khớp
Có hai trường hợp sai khớp ra sau, một trường hợp sai khớp ngay sau khi mổ, nguyên nhân do vị trí ổ cối quá nghiêng trước, sau khi được phẫu thuật lại ổ cối bệnh nhân không bị sai khớp lại, hiện tại BN này đạt kết quả tốt, với điểm Harris 91 điểm. Trường hợp còn lại BN sai khớp ra sau do ngã, khép và gấp chân quá mức, BN này không nắn chỉnh kín được do đến muộn nên phải phẫu thuật đặt lại khớp, hiện tại BN ổn định, điểm Harris đạt 89 điểm.

BÀN LUẬN
1. Về chỉ định
Thay khớp háng toàn phần không xi măng chỉ định chung cho những thoái hóa, biến dạng khớp bởi nhiều nguyên nhân. Tình trạng đau tăng dần, kéo dài, hạn chế biên độ vận động của khớp là những triệu chứng chính. Đối với những bệnh nhân cao tuổi thì chỉ định thay khớp là thích hợp. Để lựa chọn chỉ định thay khớp không xi măng là phải dựa vào tuổi của bệnh nhân không quá cao, thể trạng bệnh nhân còn tốt, khả năng làm việc, lao động, đi lại còn tích cực, nhưng yếu tố quan trọng nhất là phải dựa vào tình trạng của xương trên XQ: thường thấy thành xương còn dày, các bè xương còn rõ. Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân trên 70 tuổi, nhưng xét thấy sức khỏe bệnh nhân cho phép, chất lượng xương còn tốt, mặt khác do ổ cối bị thoái hóa nên chúng tôi lựa chọn khớp toàn phần, hiện tại chức năng vận động khớp háng theo thang điểm Harris của các bệnh nhân này vẫn đạt khá. Tuy nhiên, gần đây chúng tôi chủ trương với những bệnh nhân cao tuổi, nếu tình trạng ổ cối tốt chúng tôi thay khớp bán phần bipolar, nếu ổ cói thoái hóa chúng tôi thay khớp “lai”- hybrit (thay ổ cối không xi măng, stem có xi măng).
Với ưu điểm nổi trội về tuổi thọ của khớp so với khớp bán phần, về những thuận lợi khi phẫu thuật cũng như khi thay lại khớp so với khớp toàn phần có gắn xi măng, khớp toàn phần không xi măng thường được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ tuổi, sức khỏe cho phép, chất lượng xương tốt, nhu cầu vận động lớn.

2. Về tai biến trong mổ
Chúng tôi gặp 8/146 trường hợp bị tai biến vỡ xương tại các vị trí ổ cối, vùng calca, đỉnh mấu chuyển và thân xương đùi.
Vỡ xương trong mổ cũng là tai biến hay gặp mà được thông báo nhiều trong các nghiên cứu cả trong và ngoài nước. Ngô Bảo Khang [4] thay 33 khớp toàn phần, có 2 trường hợp vỡ xương vùng liên mấu chuyển, 1 trường hợp khoan thủng xương đùi. Năm 2006, Nguyễn Tiến Bình [7] báo cáo có 1 trường hợp vỡ khối mấu chuyển, 1 trường hợp khoan thủng thành xương đùi trong 239 trường hợp thay khớp háng toàn phần. Năm 2008, trong nghiên cứu của Darin Davidson [2] và cộng sự cho thấy tỷ lệ gãy xương đùi là 1 – 5,4%, chủ yếu gãy xương vùng liên mấu chuyển, nếu ổ gãy không di lệch thì không cần can thiệp gì và cho bệnh nhân tỳ nén muộn, nếu gãy xương di lệch phải xem xét kết xương hoặc thay stem chuôi dài. Tỷ lệ vỡ xương ổ cối 0,02 – 0,04%, nếu không di lệch chỉ cho tỳ nén muộn (sau 8 tuần), nếu gãy xương di lệch, đặc biệt vỡ cột trụ, nên ghép xương, dùng rọ ổ cối.
Theo chúng tôi, để hạn chế tình trạng vỡ xương trong mổ, ngoài vấn đề thao tác nhẹ nhàng, phẫu thuật viên cần thực hiện đúng kỹ thuật, với thì doa ổ cối không nên doa quá nhiều, gây mỏng đáy ổ cối. Khi khoan ống tủy xương đùi cần lấy đúng tâm, tránh gây làm mỏng, vỡ thành xương. Thì nắn chỉnh khớp cần phối hợp nhịp nhàng, tránh gây gãy xương đùi cho bệnh nhân.

3. Về các biến chứng sau mổ
3.1. Nhiễm trùng
Chúng tôi gặp 2/146 trường hợp nhiễm khuẩn sâu, một trường hợp bệnh nhân trẻ, phải tiến hành thay lại khớp. Bệnh nhân còn lại chấp nhận tình trạng viêm rò. Với bệnh nhân trẻ, chúng tôi tiến hành thay khớp lần đầu trong tình trạng bệnh nhân bị tiêu cổ chỏm xương đùi sau kết xương DHS, chúng tôi đã tiến hành tháo nẹp DHS, sau đó thay khớp toàn phần. Mặc dù bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân cũng như tại chỗ tại thời điểm tiến hành thay khớp, nhưng rõ ràng thay khớp cho những bệnh nhân đã có phẫu thuật trước đó tại vùng khớp háng thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ tăng lên rất nhiều. Bệnh nhân còn lại, mặc dù sau thay khớp bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn, nhưng sau 3 năm bệnh nhân thấy xuất hiện tình trạng đau tại khớp háng, không liên quan đến vận động, đến năm thứ 6 bệnh nhân mới đến trong tình trạng viêm rò tại ổ mổ. Tình trạng đau khớp háng sớm sau thay khớp, nhất là biểu hiện đau liên tục, cả khi nghỉ ngơi, nguyên nhân hàng đầu do nhiễm khuẩn. Còn đau do lỏng khớp thường muộn và liên quan đến vận động. Việc điều trị nhiễm khuẩn sau thay khớp háng vẫn là thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên, do kỹ thuật phức tạp, chi phí lớn, kết quả đạt được thấp hơn, tuổi thọ khớp ngắn hơn so với thay khớp kỳ đầu.
Theo các nghiên cứu trong nước, Nguyễn Tiến Bình [7] thông báo nhiễm khuẩn 0,6% (3/468 trường hợp). Của Đỗ Hữu Thắng [3] tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3%.
Trên thế giới hiện nay, tỷ lệ nhiễm khuẩn khoảng 0,5 – 2%, tuy nhiên thay đổi rất nhiều tùy theo nhóm bệnh và điều kiện đảm bảo vô trùng cũng như kỹ thuật mổ và công tác chăm sóc sau mổ. Tại Mỹ từ năm 1986 – 1989 có 5370/236140 khớp háng nhân tạo bị nhiễm khuẩn, chiếm 2,2%. Kerder thống kê tại bang Washington, sau 1 năm theo dõi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,8% (67/8774 khớp). Năm 2003 trong 336.000 bệnh nhân thay khớp tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn khớp nhân tạo là 0,4%.

3.2. Huyết khối tĩnh mạch
Chúng tôi gặp hai trường hợp huyết khối tĩnh mạch đùi, cả hai trường hợp này đều có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nề chi dưới tăng dần sau mổ. Biểu hiện rõ nhất vào tuần thứ 2 sau mổ. Kiểm tra trên siêu âm thấy có huyết khối trong tình mạch đùi, kéo dài lên cung đùi. Hai bệnh nhân này được điều trị tích cực theo phác đồ chống huyết khối, sau 2 tuẩn ổn định.
Vần đề huyết khối tĩnh mạch sau thay khớp háng đã được nhiều tài liệu đề cập đến. Các nghiên cứu cho rằng, nhóm bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng có tỷ lệ nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 40%-60%- là một trong những nhóm phẫu thuật có nguy cơ cao. Do vậy, việc dùng các biện pháp phòng huyết khối trong phẫu thuật thay khớp là cần thiết.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hồi cứu hồ sơ bệnh án chúng tôi thấy chỉ ghi nhận hai trường hợp huyết khối tĩnh mạch, và không bệnh nhân nào được dùng phác đồ dự phòng huyết khối. Số lượng bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thấp như vậy, ngoài nguyên nhân khách quan là bệnh nhân cao tuổi ít, dùng loại khớp không xi măng, đa phần bệnh nhân thể trạng gầy, còn có nguyên nhân chủ quan là do tại thời điểm đó các phẫu thuật viên chưa thực sự quan tâm đến việc huyết khối, do đó có khả năng bỏ sót bệnh lý này, chỉ phát hiện ra khi biểu hiện lâm sàng quá rõ ràng.

3.3. Vấn đề tiêu xương và lỏng khớp nhân tạo
Đây là biến chứng “tất nhiên” của phẫu thuật thay khớp, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo do việc duy trì phản ứng viêm mạn tính được khởi
xướng bởi các mảnh hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương, kích thích hoạt động của
hàng loạt các loại tế bào. Những tế bào này bao gồm các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính, lympho, và quan trọng nhất là huỷ cốt bào (osteoclast) là các tế bào làm tiêu xương quanh khớp nhân tạo. Vùng nào chịu lực tỳ nén càng nhiều thì nguy cơ tiêu xương quanh khớp càng cao.
Tiêu xương quanh ổ cối là một trong những nguyên nhân chính gây lỏng khớp, ngoài ra lỏng khớp có thể do nhiễm khuẩn, gãy xương, do sai sót về kỹ thuật. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chung tôi có 9 trường hợp lỏng khớp, trong đó có 1 trường hợp do nhiễm khuẩn, 2 trường hợp do stem nhỏ, 6 trường hợp còn lại do tiêu xương quanh ổ cối hoặc stem . Lỏng khớp được chẩn đoán xác định trên Xquang, triệu chứng lâm sàng chỉ là dấu hiệu “chỉ điểm”- mang tính định hướng. Biểu hiện bằng triệu chứng đau, hoặc có thể không có triệu chứng. Trong 9 trường hợp của chúng tôi có 7 trường hợp có dấu hiệu lâm sàng, 2 trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng, chỉ quan sát thấy trên hình ảnh XQ. Trong các trường hợp trên, chúng tôi đã phẫu thuật thay lại khớp cho 5 trường hợp.
Năm 2000, Đỗ Hữu Thắng và cộng sự [3] thông báo kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có xi măng cho 120 bệnh nhân với 133 khớp, tổng số có 12 khớp phát hiện lỏng trên XQ, trong đó có 7 trường hợp có dấu hiệu lâm sàng và tất cả đều được mổ lại thay khớp mới, còn 5 trường hợp khác không có dấu hiệu lâm sàng tiếp tục được theo dõi sau đó. Tác giả cũng đề cập các trường hợp mổ thay lại khớp do lỏng khớp phần lớn xảy ra ở phụ nữ và tập trung ở nhóm bệnh thoái hóa khớp háng, điều này có thể liên quan đến chất lượng xương (loãng xương).
Cũng trong năm 2000, Ngô Bảo Khang [6] đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho 80 trường hợp, toàn phần cho 33 trường hợp: biến chứng lỏng khớp 4/113 trường hợp.
Năm 2006, Vincent D.P. theo dõi xa trung bình trong 12,2 năm trên 92 bệnh nhân với tổng số 104 khớp bán phần, kết quả có 22/104 (21,2%) khớp phải thay lại do lỏng khớp, trong đó 91% liên quan đến ổ cối.
So sánh với các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ lỏng khớp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng cho thấy cách cố định không xi măng tỏ ra ưu điểm hơn. Đó là tuổi thọ của khớp kéo dài hơn và nếu phải thay lại thì tháo bỏ khớp sẽ dễ dàng hơn so với khớp có dùng xi măng.

4. Về kết quả điều trị
Theo dõi kết quả xa 115/138 bệnh nhân với 119/146 khớp, chúng tôi thu được kết quả cụ thể: rất tốt 41/119 khớp chiếm tỷ lệ 34,5%, tốt 45/119 khớp chiếm tỷ lệ 37,8%, khá 14/119 khớp chiếm tỷ lệ 11,7%, trung bình 10/119 khớp chiếm tỷ lệ 8,4% và xấu 09/119 khớp chiếm tỷ lệ 7,6%.
Năm 2000, Đỗ Hữu Thắng và cộng sự [3] thông báo kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 120 bệnh nhân (133 khớp), 93,2% cho kết quả rất tốt và tốt, 3,4% cho kết quả trung bình và 2,5% cho kết quả xấu.
Năm 2004, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự [7] đã thông báo kết quả thay khớp háng không xi măng loại AML tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ 1998 – 2004, gồm 152 bệnh nhân với 158 khớp, thời gian theo dõi trung bình 4 năm 3 tháng, kết quả: rất tốt và tốt 94,75%, vừa 5,69%, xấu 1,26%.
Sau đó, năm 2006, Lưu Hồng Hải và cộng sự [4] thông báo kết quả phẫu thuật thay khớp háng cho 628 trường hợp, trong đó khớp bán phần là 160, khớp toàn phần là 468 trường hợp. Khớp toàn phần theo dõi 353 trường hợp. Kết quả cụ thể: rất tốt và tốt 200/353 (56,66%), vừa 129/353 (36,54%), xấu 14/353 (3,97%).
So sánh với các tác giả trên, kết quả điều trị của chúng tôi chấp nhận được, trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá kết quả xa, kết quả vừa và xấu cao hơn các nghiên cứu trước kia. Các nguyên nhân xấu là do lỏng khớp, nhiễm khuẩn sâu và tình trạng đau nhiều gây hạn chế hoạt động. Nguyên nhân có lẽ do thời gian theo dõi của chúng tôi dài hơn, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân bị đau, lỏng khớp nhân tạo cao hơn. Đây cũng là những biến chứng “tất nhiên” của phẫu thuật thay khớp nhân tạo nói chung và phẫu thuật thay khớp háng nói riêng.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 138 bệnh nhân với 146 khớp háng toàn phần không xi măng đã được thay, theo dõi đánh giá 115 /138 bệnh nhân với 119/146 khớp, kết quả như sau:
 Rất tốt : 41/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 34,5%.
 Tốt : 45/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 37,8%.
 Khá : 14/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,7%.
 Trung bình : 10/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,4%.
 Xấu : 09/119 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,6%.
Tỷ lệ các biến chứng trong giới hạn cho phép. Với kết quả đạt được như trên, có thể nói trong quá trình theo dõi các trường hợp thay khớp háng toàn phần không xi măng cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cần phải tiếp tục theo dõi, đánh giá trong thời gian xa hơn. Đặc biệt quan tâm đến vấn đề tiêu xương, lỏng khớp. Để kết quả lâu dài tốt, ngoài yếu tố về kỹ thuât, bệnh nhân đã được mổ thay khớp háng toàn phần cần được quản lý và theo dõi thường xuyên.

Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Phùng Văn Tuấn, Nguyễn Anh Tuấn

Tài liệu tham khảo
1. Chunlin Zhan et al., “Incidence and short-term outcomes of the primary and revision hip replacement in the United States”, J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 526-533.
2. Darin Davidson et al., “Intraoperative periposthetic fractures during total hip arthroplasty”, J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2000-12.
3. Đỗ Hữu Thắng và cs. (2004), Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần có xi măng khoa Chi dưới – Bệnh viện chấn thương chỉnh hình, Hội chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, truy cập ngày 21/09/2007, chanthuongchinhhinh.com/chuyenkhoa/thaykhop/52441.aspx.
4. Lưu Hồng Hải và cs. (2006), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng từ 12/1991 đến 02/2006 tại Bệnh Viện TƯQĐ 108”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108 số đặc biệt Hội nghị thường niên Hội chấn thương Chỉnh hình Việt Nam lần thứ năm, tr. 98-102.
5. Maximllian Soong, “Dislocation after Total Hip Arthroplasty”, J Am Acad Orthop Surg 2004, 12: 314-320.
6. Ngô Bảo Khang (2000), “Thay khớp háng nhân tạo toàn phần và bán phần”, Chuyên đề chấn thương Chỉnh hình, Y học Việt Nam 10/2000, tr. 2-6.
7. Nguyễn Tiến Bình và cs., Nhận xét về sử dụng khớp háng không xi măng loại AML tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hội chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, truy cập ngày 21/09/2007, chanthuongchinhhinh.com/chuyenkhoa/thaykhop/524410.aspx.
8. Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Văn Tín, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (2003), “Kinh nghiệm 10 năm phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện TWQĐ 108”, Y học Việt Nam số đặc biệt 10/2003, tr. 75-80.
9. Waloob Samranveldhya, “Indication and choice for cemented or cementless prosthesis”, Hội chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, Hội thường niên 2004.