ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT VÀI KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG THAY KHỚP HÁNG SPIRON TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108

Tóm tắt: Từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2013 Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã phẫu thuật thay 34 khớp háng Spiron cho 28 bệnh nhân (6 bệnh nhân thay khớp cả 2 bên), trong đó có 26 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 43,75 tuổi (từ 25-58 tuổi), có 16 khớp háng trái, 18 khớp háng phải được thay. Về sinh bệnh học: có 28 khớp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, 4 khớp thoái hóa, 1 khớp dính cứng do viêm cột sống dính khớp, 1 trường hợp gãy dưới chỏm xương đùi. Thời gian theo dõi trung bình là 10,93 tháng.
Điểm Harris trung bình trước mổ là 53,48 điểm. Kết quả ban đầu, đánh giá trên 29 khớp của 23 bệnh nhân. Điểm Harris trung bình sau mổ tại thời điểm theo dõi là 82,13 điểm. Cụ thể: có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết quả rất tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại kém .
Chúng tôi thấy rằng kết quả điều trị ban đầu rất khả quan. Tuy nhiên, cần theo dõi, đánh giá kết quả trên nhiều bệnh nhân hơn và trong thời gian dài hơn.
Từ khóa: Phẫu thuật thay khớp háng Spiron, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
Early results and experiences in Spiron total hip replacement at 108 Central Military Hospital
Abtract:
From August 2011 to July 2013, Insitut of Trauma and Orthopedic in 108 Central Military Hospital held observational study of 28 patients with the 34 Spiron total hip replacement (6 patients were operated with both hips). There were 26 males and two females, average age of 43.75 years (range: 25 – 58), and 16 left hips and 18 right hips. Patology: 28 cases of avascular necrosis of femoral head, 4 cases of degenerative of joints disease, one case of ankylosing spondylitis and one case of closed fracture sub femoral head. The mean follow-up time is 10.93 months. Pre-operative Harris score is 53.48 points.
From early results of 29 Spiron implants over 23 patients, the study indicated average Harris score post-operative was 82.13 points. In details, 17/29 implants (15/23 patients) exellent, 7/29 implant (3/23 patients) very good, 4/29 implants (4/23 patients) good and 1/29 implant (1/23 patients) bad.
We’re all agreed that first results was impressive. However futher observations and evaluation in large amount of patients in longterm study is required.
Keywords: Spiron total hip replacement, avascular necrosis of femoral head.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Do tình trạng lạm dụng thuốc, hóa chất, bia rượu cùng với sự gia tăng về tai nạn giao thông và tai nạn lao động, ngày càng nhiều các bệnh nhân trẻ có chỉ định thay khớp háng. Tuổi thọ của khớp háng nhân tạo thì có giới hạn còn tuổi thọ của con người thì ngày càng cao nên khi thay khớp háng ở bệnh nhân trẻ phẫu thuật viên phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp nhiều lần. Đứng trước thực tế trên năm 1989, bác sĩ Bjorn Birkenhauer, người Đức, đã cho ra đời loại khớp háng cán ngắn Spiron. Cán khớp Spiron có ren xoắn cố định vào phần cổ xương đùi thay cho phần thân xương nên lượng xương phải cắt bỏ đi rất ít, giải phẫu vùng cổ và đầu trên xương đùi được bảo tồn tối đa tạo điều kiện thuận lợi cho lần thay khớp thứ hai.
Tại Việt Nam, tháng 8/2011, Viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 lần đầu tiên đã triển khai thay khớp háng toàn phần Spiron. Đây là một phương pháp mới, chỉ định cần chặt chẽ hơn, kỹ thuật có một số thay đổi khó hơn so với thay khớp thông thường vì vậy qua một thời gian thực hiện cần nhìn nhận lại, rút kinh nghiệm trong phẫu thuật để kết quả thu được ngày càng tốt hơn. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả và kinh nghiệm bước đầu trong thay khớp háng Spiron tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả ban đầu thay khớp háng Spiron. 2. Rút ra một số kinh nghiệm trong chỉ định và kỹ thuật của phương pháp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 34 khớp háng toàn phần Spiron của 28 bệnh nhân (có 6 bệnh nhân thay 2 bên) được phẫu thuật thay khớp tại Viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7 năm 2013
Trong đó có 26 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 43,75 tuổi (từ 25-58 tuổi), có 16 khớp háng trái, 18 khớp háng phải được thay. Về sinh bệnh học: có 28 khớp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, 4 khớp thoái hóa, 1 khớp dính cứng do viêm cột sống dính khớp, 1 trường hợp gãy dưới chỏm xương đùi. Thời gian theo dõi trung bình là 10,93 tháng. Điểm Harris trung bình trước mổ là 53,48 điểm.
Lựa chọn bệnh nhân:
– Bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng toàn phần, có độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi, không có chống chỉ định phẫu thuật.
– Hình dáng và chất lượng xương cổ xương đùi còn tốt (cổ xương đùi không bị biến dạng, trên Xquang độ loãng xương lớn hơn 3 (theo Singh), đo mật độ xương có T-score > -2).
1.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.
1.3 Quy trình kỹ thuật
– Lập kế hoạch trước mổ trên film X quang.
– Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ phẫu thuật.
– Kỹ thuật phẫu thuật: Vô cảm: bằng tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản. Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 900 về bên không thay khớp. Phẫu thuật viên đứng phía sau khớp được thay.
Thì 1: Mở, bộc lộ và cắt chỏm xương đùi: Đường rạch da: đường sau bên (Modified Gibson), hoặc đường trước bên (Harding). Bộc lộ, đánh trật khớp háng, cắt chỏm (dưới tâm chỏm 2 cm). Thì 2: Doa và đặt ổ cối: Như thay khớp háng cán dài thông thường.
Thì 3: Lắp cán khớp: Xác định tâm của cổ xương đùi, xuyên một đinh Kirschner đo chiều dài của cán khớp sẽ thay, doa ống tủy bắt cán khớp Spiron, lắp chỏm.
Thì 4. Đặt lại khớp, đóng vết mổ.
1.4 Săn sóc, theo dõi và luyện tập sau mổ: Như thay khớp thông thường.
1.5 Nhận xét kỹ thuật trong mổ và đánh giá kết quả sau mổ:
– Rút ra một số nhận xét về kỹ thuật trong mổ.
– Đánh giá kết quả ngay sau mổ và kết quả ban đầu sau phẫu thuật, đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris với 4 mức: Rất tốt 90 – 100 điểm, tốt 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm, kém < 70 điểm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1 Nhận xét về kỹ thuật trong mổ:
– Đường vào: Chúng tôi sử dụng 2 đường vào, đường sau bên và đường trước bên. Trong¬ 34 khớp háng được thay có 25 khớp háng phẫu thuật theo đường sau bên, còn 9 khớp háng theo đường trước bên.
– Loại khớp: Trong 34 khớp, có 18 trường hợp sử dụng loại khớp ceramic on polyethylen, 9 trường hợp sử dụng khớp metal on polyethylene, 7 trường hợp sử dụng khớp có chỏm tital phủ gốm, liner là polyethylene. Chúng tôi sử dụng ổ cối có kích thước từ 46-52mm, ổ cối 46mm: 3 khớp, 48mm: 9 khớp, 50mm: 6 khớp và 52 mm: 6 khớp. Về chiều dài cán khớp: dài 40mm: 1 trường hợp, 50mm: 20 trường hợp, 55mm: 22 trường hợp, 60mm: 1 trường hợp. Đường kính cán khớp 18mm: 4 trường hợp, 20mm: 19 trường hợp, 22mm: 11 trường hợp.
– Về tai biến trong mổ: Có 1 trường hợp bị vỡ ổ cối, 1 trường hợp bị vỡ cổ xương đùi khi nắn chỉnh đặt lại khớp háng, một trường hợp rạn xương vùng mấu chuyển lớn (cuối cán Spiron). Đặc biệt có 4 trường hợp bị liệt thần kinh hông khoeo ngoài, trong đó có một trường hợp phải mổ lại kiểm tra thần kinh. Có một trường hợp khi vặn cán Spiron, cán lỏng không đảm bảo chất lượng phải chuyển thay cán dài.
2.2 Kết quả ngay sau mổ: Được đánh giá dựa vào lâm sàng và X quang sau mổ.
– Liền vết thương: Có 33/34 khớp háng của 27 bệnh nhân vết mổ liền kỳ đầu. Một trường hợp bị nhiễm khuẩn nông, không có trường hợp nào nhiễm khuẩn sâu.
– Cân bằng chi: Có 16/28 bệnh nhân sau mổ 2 chi bằng nhau, có 12 bệnh nhân 2 chi lệch nhau, ngắn nhất là 0,5cm dài nhất là 3,5 cm, trong đó có 7 trường hợp 2 chi lệch nhau trên 2cm.
– Khả năng vân động: 100% bệnh nhân có thể tự đi lại trên khung hoặc nạng hỗ trợ trước khi xuất viện. Tất cả các bệnh nhân đều đạt biên độ vận động khớp háng trong giới hạn cho phép.
– X quang sau mổ: 100% ổ cối đặt đúng trong giới hạn cho phép. 24/34 khớp háng được thay có cán Spiron nằm đúng tâm cổ trên cả 2 bình diện thẳng nghiêng, đuôi cán cách vỏ xương cứng 5mm. Số còn lại cán spiron lệch ra trước, hoặc ra sau, hoặc góc cán spiron-thân xương đùi lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với bên đối diện nhưng dưới 6 độ.
– Biến chứng: Không có bệnh nhân nào bị sai khớp háng sau mổ, không có trường hợp nào bị huyết khối tĩnh mạch hay huyết tắc mỡ. Có 4 trường hợp (11,76%) bị tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài, trong đó có một trường hợp phải mổ lại kiểm tra thần kinh.
2.3 Kết quả điều trị ban đầu:
Kết quả điều trị ban đầu được tính sau phẫu thuật ít nhất 3 tháng tại thời điểm đánh giá, thời gian này bệnh nhân đã hoàn toàn bỏ nạng quay trở lại với cuộc sống sinh hoạt bình thường. Kết quả điều trị ban đầu chúng tôi đánh giá theo thang điểm Harris trên 29 khớp của 23 bệnh nhân. Các bệnh nhân còn lại thời gian sau mổ ngắn đang tiếp tục được theo dõi.
– Mức độ đau: Có 23 bệnh nhân không thấy đau, 5 bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ, không thường xuyên, không ảnh hưởng đến vận động, 1 bệnh nhân thấy đau mức độ trung bình, ảnh hưởng đến vận động, dùng thuốc giảm đau có đỡ. Trong 6 bệnh nhân còn đau-chủ yếu đau vùng khớp háng không có bệnh nhân nào đau dọc đùi.
– Biến chứng: Không có bệnh nhân nào bị nhiễm khuẩn, sai khớp, chưa phát hiện trường hợp nào lỏng khớp, gãy vít tiêu xương, mòn ổ cối, di lệch ổ cối hoặc cán spiron. Chưa có trường hợp nào rạn vỡ cổ hoặc đầu trên xương đùi.
– Kết quả chung:
Điểm Harris trung bình sau mổ tại thời điểm theo dõi là 82,13 điểm. Cụ thể, có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết quả rất tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại kém.

Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng

BÀN LUẬN
3.1 Về chỉ định thay khớp: Chỉ định thay khớp Spiron chặt chẽ hơn thay khớp thông thường. Ngoài những tiêu chuẩn như thay khớp cán dài, chúng tôi đặc biệt chú ý đến chất lượng xương, giải phẫu vùng cổ và liên mấu chuyển xương đùi.
– Về chất lượng xương: Trên X quang độ loãng xương phải lớn hơn 3 (theo Singh), vùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi không có nang xương, không có U xương. Đo mật độ xương cổ xương đùi T score >-2.
– Về giải phẫu: Trên X quang cổ xương đùi phải còn nguyên vẹn, không méo mó biến dạng, không dẹt hình chữ nhật, góc cổ thân xương đùi trong giới hạn bình thường.
– Về lứa tuổi: Đây cũng là một yếu tố rất quan trọng. Khớp háng spiron là loại khớp dành cho người trẻ, bởi vì ở những người này có nguy cơ phải thay lại khớp lần 2. Bệnh nhân có chỉ định thay khớp thì bao nhiêu tuổi được xem là trẻ? Theo chúng tôi những bệnh nhân nhỏ hơn hoặc bằng 50 tuổi thì chỉ định là phù hợp không có gì phải bàn cãi. Những bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chất lượng xương cổ xương đùi thường rất kém vì vậy phải hết sức cân nhắc. Những bệnh nhân 50-60 tuổi nếu hình dáng, chất lượng xương cổ xương đùi còn tốt vẫn có thể thay khớp Spiron. B.Birkenhauer [1] thay khớp spiron cho 34 bệnh nhân có tuổi dao động 43-73 tuổi, trung bình 60,1 tuổi. Nguyễn Văn Thạch và cs [7] thay khớp spiron cho 22 bệnh nhân có tuổi từ 26-64 tuổi, trung bình 42,7 tuổi. Chúng tôi có 10 trường hợp bệnh nhân ở lứa tuổi 50-60 được thay khớp spiron cho kết quả sớm khá tốt. Có nhiều trường hợp bệnh nhân dưới 40 tuổi nhưng hình dáng cổ xương đùi bất thường (phì đại hoặc dẹt kiểu hình chữ nhật) hoặc có nhiều ổ tiêu xương- chất lượng xương kém chúng tôi cũng không lựa chọn. Quan điểm của chúng tôi phù hợp với quan điểm của nhiều tác giả khác trong và ngoài nước [1,7].
Có 2 trường hợp chỉ định thay khớp Spiron phải chuyển thay khớp cán dài. Một trường hợp do chất lượng xương cổ xương đùi kém, bắt cán Spiron vào rất lỏng nên phải chuyển dùng cán dài. Như vậy quyết định cuối cùng có lựa chọn thay Spiron hay không vẫn là quyết định trong mổ: Phẫu thuật viên nhìn thấy hình dáng cổ xương đùi, cảm nhận độ chắc chắn khi bắt cán Spiron. Một trường hợp bệnh nhân nam 43 tuổi khi nắn chỉnh đặt lại khớp háng bị toác vỡ cổ xương đùi phải chuyển thay cán dài. Như vậy khi thay khớp Spiron ngoài chỉ định hết sức chặt chẽ như lứa tuổi, đo mật độ xương cổ xương đùi chúng tôi luôn sẵn sàng dụng cụ để có thể chuyển thay khớp cán dài nếu cần. Khi doa ổ cối và khi nắn chỉnh đặt lại khớp háng chú ý không được tỳ nâng xương (Hodmann) vào cổ xương đùi dễ làm cổ xương đùi bị gãy.
3.2 Về kỹ thuật mổ
– Lựa chọn đường vào: Trong 34 khớp háng được thay có 25 khớp háng chúng tôi lựa chọn đường sau bên, 9 khớp háng lựa chọn đường trước bên. Đường vào sau bên có ưu điểm nắn chỉnh dễ dàng, nhưng nguy cơ tổn thương thần kinh hông to, sai khớp ra sau, đường vào trước bên có ưu điểm bộc lộ quan sát rõ ổ cối hơn, không gây tổn thương thần kinh hông to, không cắt bao khớp phía sau, nhưng tổn thương phần mềm nhiều và nắn chỉnh khó hơn. Thời gian đầu chúng tôi phẫu thuật theo đường sau bên, do hay sử dụng đường này, nhưng khác với thay khớp cán dài, thay khớp spiron cổ xương đùi được giữ lại nhiều nên việc bộc lộ và doa ổ cối là khó khăn, nhất là khi gặp bệnh nhân to béo, do đó phẫu thuật viên thường phải đặt nhiều nâng xương (Hodmann), phần mềm bị căng kéo nhiều dễ làm tổn thương thần kinh hông to. Thực tế có 4/34 (11,76%) trường hợp bị tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài. Gần đây chúng tôi thiên về chọn đường trước bên và không có trường hợp nào tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài. Với những bệnh nhân to béo, những phẫu thuật viên mới thay khớp Spiron chúng tôi khuyên nên chọn đường sau bên, tránh tổn thương thần kinh hông to. Các tác giả B.Birkenhauer [1], Nguyễn Văn Thạch [7]…đều chọn đường sau bên khi thay Spiron.
Làm thế nào để giảm khó khăn khi bộc lộ và doa ổ cối? Chúng tôi thường đặt 1 nâng xương trên mấu chuyển bé, một nâng xương ở đỉnh mấu chuyển lớn, có thể cắt 1 phần bao khớp phía trước (nếu chọn đường sau bên) sau đó đẩy cả cổ xương đùi ra trước (nếu đi đường sau bên), đẩy ra sau (nếu đi đường trước bên). Không nên đặt nâng xương đè vào cổ xương đùi, dễ làm bẹp, toác, vỡ cổ xương đùi. Có thể chủ động khoan đinh xác định tâm cổ xương đùi trước khi doa ổ cối, đo và dự tính chiều dài cán khớp sẽ thay để cắt bớt phần cổ xương đùi còn dư, giảm khó khăn khi doa ổ cối. Ngoài ra có thể dùng dụng cụ doa ổ cối zic zắc chuyên dụng hoặc thả doa rời xuống đáy ổ cối trước sau đó mới tra cán vào và doa.
– Về bắt vít cố định ổ cối: Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 5/34 khớp được bắt vít cố định ổ cối. Việc lựa chọn bắt vít hay không dựa vào chất lượng xương ổ cối và kỹ thuật mổ của phẫu thuật viên. Bắt vít cố định ổ cối chỉ định cho những bệnh nhân thưa, loãng xương, khi đóng ổ cối không thấy khít. Theo Hugh U. Camerun [4], có hai vị trí cố định vít, đó là ở trần và rìa ổ cối. Việc cố định vít ổ cối nhằm cố định cup, nhưng có nhược điểm có thể gây tổn thương mạch máu thần kinh khi khoan, bắt vít, sau đó sẽ gây tiêu xương trần ổ cối. Vì vậy với ổ cối chất lượng xương còn tốt, đóng cup thấy vừa và chặt thì không nên bắt vít. Chỉ nên bắt vít cố định ổ cối khi thưa loãng xương, khi đóng ổ cối không thấy khít, hoặc khi thay lại khớp. Chúng tôi đồng ý với quan điểm này. Theo dõi bệnh nhân đến thời điểm này (ca dài nhất là 3 năm) chúng tôi chưa thấy có trường hợp nào bị tiêu xương trần ổ cối, lỏng ổ cối, tiêu xương quanh chân vít.
3.3 Về tai biến trong mổ và các biến chứng sau mổ:
3.3.1 Vỡ xương:
Chúng tôi gặp 1 trường hợp vỡ rạn ổ cối, một trường hợp rạn xương vùng mấu chuyển lớn xương đùi (phía đuôi cán spiron), 1 trường hợp bị vỡ cổ xương đùi khi nắn chỉnh đặt lại khớp háng phải chuyển thay khớp háng cán dài, không có trường hợp nào gãy đầu trên xương đùi.
Tai biến vỡ xương trong mổ cũng được thông báo trong các nghiên cứu trong và ngoài nước, Ngô Bảo Khang [5] thay 33 khớp toàn phần, có 2 trường hợp vỡ xương liên mấu chuyển, 1 trường hợp khoan thủng xương đùi. Năm 2006, theo báo cáo của Nguyễn Tiến Bình [6], có 1 trường hợp vỡ khối mấu chuyển, 1 trường hợp khoan thủng thành xương đùi trong 239 trường hợp thay khớp háng toàn phần. Nghiên cứu của Darin Davidsion và cộng sự [3] cho thấy tỷ lệ gãy xương đùi là 1- 5,4%, chủ yếu gãy xương vùng liên mấu chuyển, nếu ổ gãy không di lệch, không cần can thiêp gì, chỉ cho tỳ nén muộn, nếu gãy xương di lệch phải xem xét kết xương kết hợp hoặc đổi chuôi dài. Tỷ lệ vỡ xương ổ cối 0,02%-0,4%, nếu không di lệch, chỉ cho tỳ nén muộn (sau 8 tuần), nếu gãy xương di lệch, đặc biệt vỡ cột trụ, nên ghép xương, dùng rọ ổ cối.
Cán Spiron cố định vào phần cổ xương đùi thay cho phần thân xương nên hạn chế được (không có) tai biến vỡ thân xương đùi hay khoan thủng xương đùi-hạn chế được một biến chứng lớn trong thay khớp. Theo chúng tôi, để bắt cán spiron chặt mà không vỡ xương cổ xương đùi nên chọn đường kính cán phù hợp, nếu đường kính cán lớn thành xương còn lại mỏng khi lắp cán hoặc nắn chỉnh dễ vỡ, toác cổ xương đùi, nếu đường kính cán nhỏ, doa chưa lấy hết phần xương xốp của cổ thì cán thường lỏng, tuổi thọ của khớp không cao. Chúng tôi thường doa cổ xương đùi các số tăng dần khi thấy hết phần xương xốp thì dừng lại. Vặn cán khớp 2 vòng thì vặn ngược lại 1 vòng và các vòng cuối cùng thì không vặn ngược lại nữa. Nếu vặn cán Spiron mà lỏng thì nên chủ động chuyển thay cán dài, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp cán spiron lỏng phải chuyển thay cán dài. Khi đặt lại khớp háng nếu khó khăn phải xem lại cỡ head, phối hợp với bác sĩ gây mê làm mềm cơ tối đa để dễ dàng nắn chỉnh. Không nắn chỉnh thô bạo, không đặt nâng xương đè vào cổ xương đùi dễ làm toác, vỡ cổ.
3.3.2 Tổn thương thần kinh hông to:
Chúng tôi có 4 trường hợp tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài, những trường hợp này được điều trị nội khoa, lý liệu, châm cứu…3 trường hợp kiểm tra sau mổ 3 – 6 tháng đã hồi phục. Một trường hợp bệnh nhân mất gấp mu và có hội chứng bỏng buốt bàn chân điều trị như trên nhưng kém hiệu quả, sau mổ 3 tuần được phẫu thuật lại. Dây thần kinh còn nguyên vẹn, không bị dính nhưng căng khi duỗi tối đa, chúng tôi đã tiến hành phẫu tích giải phóng thần kinh rộng rãi. Bệnh nhân này chi dài hơn bên lành 2,5cm. Sau đó bệnh nhân tiếp tục được chuyển điều trị nội khoa, đông y các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần, hiện đang tiếp tục theo dõi. Nguyên nhân chủ yếu ở đây là do thay khớp spiron phần cổ xương đùi để lại dài doa ổ cối khó khăn nên phẫu thuật viên thường đè đẩy phần mềm nhiều dễ làm căng dãn tổn thương thần kinh hông to. Theo chúng tôi khi mới thay khớp spiron nên chọn đường trước bên và chú ý nhẹ nhàng khi bộc lộ ổ cối, cân bằng chi tốt không để tình trạng dài chi làm căng dãn thần kinh hông to. Tỷ lệ tổn thương thần kinh hông to nói chung là 0,5% và chủ yếu gặp ở các ca thay khớp háng theo đường sau bên [5,6]. Như vậy tỷ lệ tổn thương thần kinh hông to của chúng tôi còn khá cao do đây là kỹ thuật mới khó chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật này.
3.3.3 Các biến chứng khác:
Chúng tôi không gặp trường hợp nào nhiễm khuẩn sâu, huyết khối hay sai khớp là những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật thay khớp háng. Có một trường hợp nhiễm khuẩn nông chúng tôi chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh khâu da kỳ hai bệnh nhân ổn định. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước, như của Ngô Bảo Khang [5], tỷ lệ nhiễm khuẩn trong lô thay khớp háng của tác giả là 1/33 trường hợp, lỏng khớp 1/33 trường hợp. Nguyễn Tiến Bình [6] thông báo nhiễm khuẩn sau thay khớp háng là 3/468 trường hợp, lỏng khớp 2 trường hợp. Trên thế giới hiện nay, tỷ lệ sai khớp háng <1% , tỷ lệ nhiễm khuẩn khoảng 1%, huyết khối tĩnh mạch khoảng 0,7-1,02% [2].
Chúng tôi chưa gặp biến chứng nào lớn sau mổ, ngoài nguyên nhân chủ quan do tuân thủ tốt vô trùng, kỹ thuật mổ, điều trị, săn sóc sau mổ, còn có nguyên nhân khách quan do số lượng bệnh nhân ít, số bệnh nhân già yếu không có, thời gian theo dõi còn ngắn. Tuy nhiên kết quả ban đầu như vậy là rất đáng khích lệ.
3.4 Về vấn đề cân bằng chi sau mổ:
Tỷ lệ bệnh nhân dài chi hơn 2 cm của chúng tôi còn cao (7/29 bệnh nhân) nguyên nhân do đo cắt cổ xương đùi chưa chính xác. Ngoài ra một số ca do đặt góc cổ thân xương đùi chưa chuẩn (góc quá đứng, hoặc cán spiron lệch ra trước, ra sau). Thay khớp spiron là kỹ thuật mới, khó chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm nên thời gian đầu kỹ thuật đôi lúc chưa được tốt. Để khắc phục tình trạng này chúng tôi lập kế hoạch cụ thể trên phim X quang trước mổ, dùng C-arm kiểm tra cả tư thế thẳng nghiêng khi đặt mũi khoan xác định tâm cổ xương đùi. Khi mũi khoan này ở đúng tâm chỏm thì mới doa và lắp cán spiron. Những ca gần đây chúng tôi đều cân bằng chi tốt.
3.5 Về kết quả chung:
Trong 23 bệnh nhân được đánh giá, với 29 khớp được thay, có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết quả rất tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại kém.
B.Birkenhauer [1] thay khớp Spiron cho 34 bệnh nhân chỉ số Harris Hip Score trước phẫu thuật là 51(24-76 với n=38), sau một năm chỉ số này tăng lên 94 (86-100 với n=20). Nguyễn Văn Thạch và cs [7] thay khớp Spiron cho 22 bệnh nhân kết quả tốt và rất tốt là 97,2 % (theo thang điểm Harris).
Chúng tôi không so sánh kết quả nghiên cứu ban đầu của chúng tôi với các nghiên cứu khác, vì số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít, thời gian nghiên cứu ngắn, tuy nhiên kết quả này là rất khả quan.

KẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2013 Viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã phẫu thuật thay 34 khớp háng Spiron cho 28 bệnh nhân.
– Điểm Harris trung bình trước mổ là 53,48 điểm, sau mổ là 82,13 điểm, có 17/29 khớp (15/23 bệnh nhân) đạt kết quả rất tốt, 7/29 khớp (3/23 bệnh nhân) xếp loại tốt, 4/29 khớp (4/23 bệnh nhân) xếp loại trung bình, 1/29 khớp (1/23 bệnh nhân) xếp loại kém.
– Bên cạnh yếu tố về tuổi chỉ định thay khớp Spiron cần chú ý đến chất lượng xương (X quang độ loãng xương>3 (theo Singh), mật độ xương T-score> -2) và giải phẫu vùng cổ, vùng liên mấu chuyển xương đùi tuy nhiên quyết định cuối cùng thay Spiron hay không vẫn là quyết đinh trong mổ.
Vì cổ xương đùi còn giữ lại nhiều nên khi bộc lộ và doa ổ cối thường khó khăn cần nhẹ nhàng, khéo léo tránh căng kéo nhiều làm tổn thương thần kinh to, chú ý đặt đinh xác định tâm cổ xương đùi chuẩn xác, có thể kiểm tra qua C-arm để hạn chế sự biến đổi góc cổ thân xương và chú ý vấn đề cân bằng chi trong mổ.
Kết quả của chúng tôi đạt được là rất khả quan, tuy nhiên đây chỉ là kết quả ban đầu, cần phải tiếp tục theo dõi, đánh giá trong thời gian dài hơn, số lượng bệnh nhân nhiều hơn. Nhưng rõ ràng khớp Spiron đã và sẽ mang lại một triển vọng mới tươi sáng hơn cho các bệnh nhân trẻ có chỉ định thay khớp.

Mai Đức Thuận, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng,
Phùng Văn Tuấn, Mai Đắc Việt, Lê Hanh, Trần Ngọc Thanh, Nguyễn Đức Hiếu.
Viện Chấn thương Chỉnh hình- Bệnh viện TƯQĐ 108 

Tài liệu tham khảo
1. Birkenhauer B., Kistmacher H, Ries J, Conception and first results of the spiron cementless femoral neck screw prosthesis. 2004(nov) Orthopade 33(11):1259-1266
2. Chunliu Zhan et al. Incidence and short-term outcomes of the primary and revision hip replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 526-533.
3. Darin Davidson et al. Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2000-12.
4. Hugh U. Camerun. Acetabular component design. Hip replacement: Current trends and Controversies. 2002. p. 91-136
5. Ngô Bảo Khang, Thay khớp háng nhân tạo toàn phần và bán phần. Chuyên đề Chấn thương Chỉnh hình. 2-6
6. Nguyễn Tiến Bình và cộng sự, Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng từ tháng 12/1991 đến 02/2006 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Hội nghị thường niên hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam lần thứ 5. 2006. Trang 98-102.
7. Nguyễn Văn Thạch và cs, Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp thay khớp háng loại spiron cho các bệnh nhân trẻ tuổi, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam số 3-2013, trang 22-26.