ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN QUA ĐƯỜNG MỔ NHỎ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

Tóm tắt: Từ tháng 9/2012 đến tháng 3/2014 tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã nghiên cứu về phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi và theo dõi được 55 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 12,5 tháng, tuổi trung bình của bệnh nhân là 76.04, nguyên nhân đa số là tai nạn sinh hoạt, tỉ lệ bệnh nhân nữ/nam gần bằng 2 với kết quả như sau: Tỉ lệ rất tốt và tốt chiếm 80%, tỉ lệ trung bình là 12,73%, kém là 7,27%. Một số biến chứng đã gặp: nhiễn trùng nông 3 ca, ngắn chi 5 trường hợp, huyết khối tĩnh mạch sâu 3 trường hợp, không gặp trường hợp gãy xương nào, ngắn chi 5 trường hợp.
Abstract: From 9/2012 to 3/2014. Cho Ray Hospital had operated Bipolar hip for 55 cases with MIS poterior-lateral approach.
Results following by Harris: Excellent and good: 80%, Fair: 12,73%, Bad: 7.27%. Complications: We have 3 cas supeficial infection, no cas deep infection, no cas dislocation, 3 cas Deep venous thrombosis …
Keyword: Stem, Hip, Bipolar
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi là chấn thương thường gặp ở mọi lứa tuổi nhiều nhất là ở người lớn tuổi ( chiếm trên 90% ), tuổi trung bình của gãy cổ xương đùi là 72 tuổi. Chính vì vậy ngoài biến chứng về xương khớp còn có những biến chứng khác của người lớn tuổi như hô hấp, tim mạch, tiểu đường … kèm theo. Gãy cổ xương đùi có nhiều phương pháp điều trị trong đó thay khớp háng bán phần là một trong các chỉ định điều trị hàng đầu cho gãy cổ xương đùi.
Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay khớp háng nói riêng đã góp phần rất lớn trong nâng cao chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Phẫu thuật thay khớp háng là phẫu thuật hiện nay được sử dụng rất nhiều trong chỉnh hình để điều trị nhiều bệnh lý ở khớp háng như gãy cổ xương đùi ở người lớn, thoái hóa khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi di lệch ở người trẻ…
Có nhiều đường mổ để phẫu thuật thay khớp háng. Việc sử dụng đường mổ nào tùy thuộc vào trình độ, kinh nghiệm và quan điểm của phẫu thuật viên
Những đường mổ kinh điển cũ thì rộng rãi ( trung bình khoảng 25cm), dễ thao tác trong việc thay khớp nhưng gây tổn thương nhiều mô mềm, mất nhiều máu, mất nhiều thời gian trong việc khâu phục hồi lại, thời gian hồi phục lâu và lưu lại vết sẹo lớn.
Ngày nay trên thế giới các phẫu thuật viên có khuynh hướng sử dụng đường mổ nhỏ ( chiều dài đường mổ ngắn hơn 10cm ) cho thay khớp háng. Đường mổ nhỏ ít gây tổn thương mô mềm, ít mất máu, thời gian hồi phục nhanh và vết sẹo nhỏ, thẩm mỹ hơn nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng tốt, nhiều kinh nghiệm và đầy đủ trợ cụ.
Đường mổ góp phần rất lớn trong sự thành công hay thất bại của phẫu thuật, do đó sự lựa chọn và thực hiện đường mổ cho phẫu thuật thay khớp háng sao cho phù hợp với khuynh hướng hiện nay trên thế giới là một vấn đề hết sức quan trọng cần phải quan tâm trong việc hội nhập với nền y học thế giới.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
” Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần qua đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi “.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định các điểm thuận lợi và khó khăn trong cuộc mổ với đường mổ nhỏ thay khớp háng bán phần.
2. Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng bán phần qua đường mổ nhỏ trong điều trị gãy cổ xương đùi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
– Tiêu chuẩn chọn bệnh :
+ Các trường hợp gãy cổ xương đùi được thay khớp háng bán phần bằng đường mổ nhỏ được phẫu thuật tại Bệnh Viện Chợ Rẫy là mẫu được chọn
+ Thời gian chọn bệnh và nghiên cứu từ tháng 9/2012- 3/2014
– Tiêu chuẩn loại trừ :
+ Tình trạng nhiễm trùng hoặc đang tiềm ẩn nhiễm trùng vùng háng
+ Bệnh nhân béo phì ( BMI>30)
+ Không có phim X quang sau mổ
+ Không theo dõi được sau khi mổ
2. Phương pháp nghiên cứu:
– Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả dọc
– Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU

1. Các đặc điểm của bệnh nhân được phẫu thuật:
1.1. Tuổi của bệnh nhân:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi là 76,04, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ là 52 tuổi và bệnh nhân lớn nhất được phẫu thuật là 97 tuổi.
1.2. Giới tính của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi giới tính nữ gặp nhiều hơn với nam, tỉ lệ số bệnh nhân nữ /nam gần bằng 2, nữ bị gãy cổ xương đùi và được phẫu thuật nhiều hơn so với nam là do ở nữ tỉ lệ loãng xương cao hơn nam nhất là sau khi mãn kinh nên khi té dẫn đến dễ bị gãy xương hơn.
1.3. Nguyên nhân gãy xương :
Kết quả của chúng tôi so với của tác giả Nguyễn Văn Quang thì tỉ lệ gãy cổ xương đùi do tai nạn sinh hoạt là 85% thì gần như là tương tự.
Như vậy tai nạn sinh hoạt té ngã là nguyên nhân chủ yếu gây ra gãy cổ xương đùi trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Các nguyên nhân tiếp theo gây gãy cổ xương đùi lần lượt là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt
1.4. Chân bị gãy :
Bệnh nhân gãy cổ xương đùi bên trái nhiều hơn bên phải, tỉ lệ chân trái bị gãy so với chân phải là chân trái/chân phải gần bằng 2.
Như vậy các nghiên cứu đều có kết quả là chân trái bị gãy cổ xương đùi nhiều hơn so với chân phải.
1.5. Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc mổ :
Khoảng thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ thường gặp nhất là ít hơn 4 tuần sau tai nạn ( chiếm tỉ lệ 83%), trong đó nhiều nhất là bệnh nhân được phẫu thuật từ 2-4 tuần sau khi tai nạn.
Theo nghiên cứu của chúng tôi những ca mổ sớm ( < 1 tuần ) kết quả tốt và rất tốt đạt 92,86% , những ca mổ sau tai nạn 2-4 tuần, và mổ sau tại nạn trên 4 tuần kết quả tốt và rất tốt lần lượt là 84,38% và 44,44%. Kết quả trung bình và kém thì ngược lại.
Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân đến sớm sau tai nạn và được mổ sớm kết quả điều trị sẽ tốt hơn bệnh nhân đến muộn.
1.6. Bệnh nội khoa kèm theo :
Bệnh nhân gãy cổ xương đùi đa số là lớn tuổi nên thường kèm theo các bệnh nội khoa khoa như tăng huyết áp, tiểu đường, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi…trong đó bệnh nhân tăng huyết áp và thiếu máu chiếm tỉ lệ cao.
Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 44 ca có kết quả tốt và rất tốt sau điều trị thì nhóm có bệnh nội khoa chỉ có 15 ca chiếm tỉ lệ 34,09% . Nhóm không có bệnh nội khoa kết quả tốt là 29 ca chiếm tỉ lệ 65,91%.
Như vậy kết quả chung của bệnh nhân thay khớp ở nhóm bệnh nhân có bệnh nội khoa là kém hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh nội khoa
2. Các đặc điểm trong cuộc mổ với đường mổ nhỏ :
2.1. Chỉ định mổ đường mổ nhỏ :
Với bệnh nhân gãy cổ xương đùi có chỉ định thay khớp háng bán phần với đường mổ nhỏ (< 10cm) thường là bệnh nhân không béo phì (BMI<40), thay khớp bán phần lần đầu. Đa số các giai đoạn trong quá trình phẫu thuật thay khớp bán phần với đường mổ nhỏ không gặp khó khăn như: vào ổ gãy, lấy chỏm xương đùi gãy, làm sạch ổ cối, doa và đóng chuôi nhân tạo. Khó khăn nhất khi phẫu thuật của đường mổ nhỏ là khi nắn khớp háng nhân tạo, nhưng hầu hết các trường hợp đều nắn được khớp nhân tạo. Do vậy với những trường hợp thay khớp háng bán phần với MBI<30, thay khớp bán phần lần đầu chúng ta có thể mổ thay khớp bán phần với đường mổ nhỏ.
2.2. Chiều dài đường mổ :
Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều dài đường mổ trung bình là 7.5 cm, dài nhất là # 9,5 cm và ngắn nhất là 6cm.
Chúng tôi phân chia nhóm theo chiều dài đường mổ dựa vào những thuận lợi và khó khăn trong lúc mổ với các kích thước đường mổ khác nhau như sau :
– Nhóm chiều dài đường mổ dài từ 6-7cm
– Nhóm chiều dài đường mổ trên 7cm đến ngắn hơn 8cm
– Nhóm chiều dài đường mổ từ 8 cm đến nhỏ hơn 10cm
Với những ca chiều dài đường mổ từ 8-9,5cm thì quá trình từ lúc vào ổ cối, lấy chỏm xương đùi gãy, làm sạch ổ cối, khoan lòng tuỷ đặt chuôi và nắn khớp nhân tạo gần như là tương đối dễ dàng và không gây dập cơ hoặc phải kéo phần mềm nhiều.

Bảng : Chiều dài đường mổ

Đối với các đường mổ 6-7cm thì vấn đề vào khớp háng cũng tương đối dễ dàng tuy nhiên khi lấy chỏm xương đùi gãy làm sạch ổ cối, làm sạch lòng tuỷ và đặt chuôi thì có gặp khó khăn và khó khăn nhất là lúc nắn khớp háng nhân tạo do đó có 3 trường hợp phải mở rộng thêm đường mổ so với ban đầu, 4 trường hợp gây dập cơ quanh vết mổ
Về đường mổ lối sau ngoài là đường mổ hiện nay được các phẫu thuật viên ưa thích nhất khi thay khớp háng bán phần vì đường mổ này có thể mở rộng khi cần thiết, ít tổn thương mô mềm, hạn chế mất máu và bệnh nhân có thể xuất viện sớm. Ưu điểm nữa là bảo vệ thần kinh tọa tốt, bệnh nhân sau mổ ít đi khập khiễng hơn so với lối trước và bên.
2.3. Lượng máu mất :
Do mổ đường mổ nhỏ nên rạch da, bóc tách cơ ít nên lượng máu mất ít. Dó là ưu điểm của đường mổ nhỏ.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi lượng máu mất trung bình trong ca mổ là khoảng 230ml.
Như vậy mổ thay khớp háng bán phần với đường mổ nhỏ lượng máu mất trung bình trong cuộc mổ sẽ ít hơn.
2.4. Số ca truyền máu :
Theo tác giả Nguyễn Tư cũng đã truyền máu cho 19,5 % bệnh nhân trong phẫu thuật gãy cổ xương đùi thay chỏm Moore.
Trong lô nghiên cứu 55 bệnh nhân của chúng tôi, số ca truyền máu là 8/55 chiếm tỉ lệ 14,55% là ít hơn so với tác giả Nguyễn Tường Quang là 21,67%. So sánh này có ý nghĩa thống kê ( p=0,038<0.05).
Như vậy nếu mổ thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ thì số ca phải truyền máu sẽ giảm hơn so với mổ đường mổ thường.
2.5. Lượng máu truyền :
Lượng máu mất trung bình ít khoảng 230ml nên lượng máu truyền cũng ít, 1 số ca trên nền thiếu máu sẵn nên khi mất máu phải truyền máu, số ca phải truyền máu là 8 trường hợp trong đó 7 trường phải truyền 1 đơn vị máu/1 trường hợp và 1 trường hợp truyền 2 đơn vị máu.
2.6. Dập mô thấy được ( cơ, da )
Với những ca đường mổ dài  8cm và < 10cm vấn đề thay khớp bán phần với đường mổ nhỏ tương đối thuận lợi, cơ, da không bị kéo căng nhiều. Quá trình lấy chỏm hư, làm sạch ổ cối, doa và gắn chuôi không gặp khó khăn, cuối cùng là khi nắn chỏm nhân tạo cũng tương đối dễ dàng.
Với những ca đường mổ ≤ 7cm, việc lấy chỏm, nắn khớp nhân tạo hơi khó khăn nên gây ra căng da và dập mô, có 4 trường hơp dập cơ thấy được ở các trường hợp đường mổ bằng 6cm, có 3 trường hợp đường mổ lúc đầu là 6cm tuy nhiên sao đó việc lấy chỏm và nắn khớp háng nhân tạo quá khó khăn, căng da cơ nhiều nên phải mở rộng đường mổ lên 8cm, với đường mổ này thì việc nắn khớp dễ dàng hơn.
2.7. Gãy xương trong lúc mổ :
Là biến chứng có thể gặp trong quá trình mổ thay khớp nhất là với đường mổ nhỏ.
Trong 55 ca nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi không gặp trường hợp nào bị gãy xương trong quá trình mổ và theo dõi.
Như vậy dù đường mổ nhỏ có khó khăn trong việc vào ổ gãy, làm sạch ổ cối, thử và đóng chuôi, nắn khớp nhân tạo, tuy nhiên cũng không có biến chứng gãy xương trong quá trình phẫu thuật.
2.8. Thời gian mổ :
Mặc dù mổ thay khớp bán phần với đường mổ nhỏ gặp khó khăn trong trong vào ổ gãy, doa đóng chuôi, nắn khớp nhân tạo nhưng thời gian mổ trung bình có ít hơn.
Thời gian mổ trung bình là 68 phút ít hơn so với thời gian mổ trung bình của thay khớp háng bán phần của tác giả Nguyễn Tường Quang là 75,7 phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p=0,041<0.05).
Như vậy thời gian mổ trong thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ ngắn hơn so với mổ bình thường.
3. Kết quả điều trị :
3.1. Kết quả gần :
3.1.1. Loại khớp :
Có nhiều loại khớp do nhiều công ty khác nhau sản xuất : Zimmer, Depuy, Serf… vấn đề chọn loại khớp nào là do ưa thích và quen sử dụng với loại khớp đó của phẫu thuật viên. Kết quả không có sự khác biệt giữa khớp do các công ty sản xuất và khớp sử dụng.
3.1.2. Khớp có ximăng hoặc không
Sự lựa chọn khớp có ximăng hay không có ximăng dựa vào các yếu tố như : tuổi, độ loãng xương, độ rộng ống tủy đầu trên xương đùi, phân loại gãy cổ xương đùi…
Theo nghiên cứu của Lê Ngân năm 2009, trong 21 ca thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi thì cả 21 ca đều sử dụng khớp có ximăng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi đã sử dụng 8 trường hợp khớp có ximăng chiếm tỉ lệ 14,55%, ít hơn nhiều so với loại khớp không ximăng 47/55 trường hợp chiếm tỉ lệ 85,45%.
Như vậy xu hướng ngày nay là ngày càng có nhiều khớp bán phần không ximăng được xử dụng nhiều hơn khớp có ximăng.
3.1.3. Chất lượng ximăng sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 ca thay khớp bán phần có ximăng và chất lượng ximăng cũng được đánh giá dựa theo tiêu chuẩn của Barrack với các ca chất lượng ximăng loại A là 5/8 ca (chiếm 62,5%), loại B 2/8 ca (chiếm 25%), và loại C 1/8 ca (chiếm 12,5%).
Nguyên nhân có các ca chất lượng ximăng loại B, C có thể là doa không đủ sâu, không đủ rộng nên lớp ximăng quanh chuôi không đủ dày và bao không đều quanh chuôi.
Từ phân loại chất lượng ximăng chúng tôi đã có hướng dẫn cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu và sinh hoạt thích hợp.
3.1.4. Đường kính chỏm nhân tạo
Đường kính chỏm nhân tạo trung bình trong thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ là 45,14mm so với tác giả Nguyễn Tường Quang đường kính chỏm nhân tạo trung bình là 44,22mm, 2 đường kính này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p= 0087).
So với 1 số tác giả khác như Nguyễn Tư thì đường kính chỏm nhân tạo trung bình là 44,8mm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy giữa đường mổ nhỏ và kích thước chỏm nhân tạo không liên quan đến nhau.
3.1.5. So le chi
Chúng tôi có tổng cộng 5 ca ngắn chi sau mổ ( chiếm tỉ lệ 9,09%). Các trường hợp ngắn chi không phát hiện trong mổ dù đã đo thử sau khi nắn khớp nhân tạo và trước khi đóng vết mổ, nhưng sau mổ đo ra thì có 3 ca ngắn chi 0.7cm và 2 ca ngắn chi 1.3 cm, đây là ngắn chi có thể chấp nhận được theo Harris không cần phẫu thuật để chỉnh sửa lại chỉ cần mang giày hoặc dép có đệm gót cao.
Như vậy phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ tuy có khó khăn khi lấy chỏm, đóng chuôi, nắn khớp nhân tạo nhưng ngắn chi sau mổ vẫn ít hơn so với đường mổ thường, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,095>0,05)
3.1.6. Vị trí chuôi xoay trong – ngoài
Chuôi (stem) trung tính nằm trong thân xương đùi có 52 trường hợp chiếm tỉ lệ 94,54, có 1 trường hợp vẹo trong chiếm tỉ lệ # 1,82% và 2 trường hợp vẹo ngoài chiếm tỉ lệ 3,64%.
Vẹo chuôi về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay khớp háng, gãy ximăng, lỏng chuôi, mòn ổ cối, vì khi chịu tải lực truyền xuống sẽ không theo dọc trục xương đùi, cộng với độ dày lớp vữa ximăng quanh chuôi đều dễ dẫn đến gãy ximăng và lỏng chuôi.
Tuy nhiên đến nay qua quá trình theo dõi các trường hợp vẹo chuôi chưa thấy biểu hiện trên lâm sàng và Xquang cần đến can thiệp phẫu thuật.
3.1.7. Thời gian nằm viện trung bình
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện của bệnh nhân nhanh nhất là 6 ngày lâu nhất là 29 ngày, trung bình là 8 ngày. So với tác giả Nguyễn Nguyễn Thái Bảo thì thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày. Số ngày nằm viện trung bình ít hơn và so sánh này số liệu này có ý nghĩa thống kê (p=0,047<0.05).
Như vậy mổ với đường mổ nhỏ thời gian nằm viện có ngắn hơn.
3.1.8. Thời gian theo dõi trung bình
Thời gian theo dõi trung bình 12,5 tháng, ít nhất là 6 tháng và dài nhất là 22 tháng. Tuy nhiên với thời gian này thì chưa đánh giá được hết các biến chứng xảy ra với 1 khớp nhân tạo.
3.2. Kết quả xa:
Kết quả thay khớp háng bán phần được đánh giá vào các yếu tố sau: giảm đau sau mổ, khả năng đi lại, khả năng trở lại sinh hoạt, phục hồi chức năng sau mổ
3.2.1. Giảm đau sau mổ:
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tường Quang tỉ lệ bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít sau mổ chiếm tỉ lệ 91,53%.
Theo nghiên cứu của Shen J và cộng sự tỉ lệ không đau và đau ít sau mổ là 82,64%
Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân không đau hoặc đau không đáng kể chiếm tỉ lệ 94,54% ( 52/55 bệnh nhân ), bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
Như vậy giảm đau sau mổ thay khớp bán phần so với đường mổ nhỏ là nhiều hơn so với đường mổ thường, sự giảm này có ý nghĩa thống kê (p=0,048).
3.2.2. Khả năng đi lại:
Khả năng đi lại của bệnh nhân theo Harris được xác định theo 3 tiêu chuẩn:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 48/55( 87,27%) bệnh nhân có khả năng đi lại bình thường hoặc sử dụng gậy rất ít. So với các tác giả khác như Nguyễn Tường Quang là 81,35% cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
So với các tác giả khác tỉ lệ về khả năng đi lại sau mổ với đường mổ nhỏ có cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê ( p=0,055>0,05 ).
3.2.3. Khả năng trở lại sinh hoạt
Khớp háng bán phần có thể khôi phục biên độ vận động trên cả 3 chiều không gian nhờ cấu tạo lưỡng cực và chúng ta có thể điều chỉnh chiều dài của cổ trong khi mổ, nên đa số bệnh nhân sau khi thay khớp háng bán phần đều có biên độ vận động khớp háng tốt.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi tầm vận động khớp trung bình sau mổ là 205,8°, biên độ gập duỗi trung bình đạt được là 108,6°. Với biên độ này bệnh nhân có thể đi lại và sinh hoạt tương đối.
3.2.4. Kết quả lâm sàng:
Kết quả xếp loại sau thay khớp bán phần theo Harris dựa vào điểm của bệnh nhân đạt được có 4 loại là: Rất tốt, tốt, khá, kém.
Theo Maini và cộng sự[43] kết quả tốt và rất tốt là 65,2%
Theo Nhâm Sỹ Đức kết quả rất tốt và tốt là 89,2%

Bảng: Kết quả lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ 80% so với 2 tác giả trên thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Như vậy so với các tác giả khác với phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ thông thường thì thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ có kết quả tương tự so với nhiều kết quả của các tác giả khác, tuy nhiên có 1 số ưu điểm như ít mất máu hơn, số ca truyền máu ít hơn, thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện cũng ngắn hơn, sẹo mổ ngắn nên thẩm mỹ hơn.
3.3. Tai biến, biến chứng :
3.3.1. Tổn thương thần kinh:
Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới là 0.5%, thường gặp ở những người phẫu thuật thay khớp háng lối sau. Tổn thương do kéo căng va chạm trong quá trình thao tác. Bệnh nhân cảm giác đau tê theo đường đi của thần kinh toạ, không duỗi chân được, thời gian hồi phục mất khoảng 6 tháng.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tê nhẹ vùng mông đùi sau phẫu thuật có thể do bị kéo căng khi phẫu thuật, điều trị bằng kháng viêm, giảm đau bệnh nhân khỏi sau 14 ngày.
Như vậy dù phải mổ với đường mổ nhỏ, kéo căng nhiều hơn đường mổ thông thường nhưng không ghi nhận tổn thương thần kinh trong và sau khi mổ.
3.3.2. Tổn thương mạch máu
Theo y văn thế giới tổn thương mạch máu trong thay khớp gặp khoảng 0,2-0,3%.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi mặc dù mổ với đường mổ nhỏ có 1 số trường hợp vào khớp háng khó khăn, phải kéo căng mô mềm nhiều nhưng không có trường hợp nào tổn thương mạch máu và khối máu tụ được ghi nhận.
3.3.3. Trật khớp háng :
Trật khớp háng sau sau thay khớp háng nhân tạo chiếm khoảng 3% các trường hợp thay khớp háng. Có nhiều nguyên nhân gây ra trật khớp háng nhân tạo.
Trong 55 ca phẫu thuật của chúng tôi không có ca nào bị trật khớp ngay sau mổ và trong thời gian theo dõi.
3.3.4. Thuyên tắc mạch :
Huyết khối tĩnh mạch biểu hiện bằng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là nguyên nhân đưa đến tử vong. Có nhiều khuyến cáo nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa để giảm nguy cơ trên.
Johnson và Charnley (1973) tổng kết 7.959 phẫu thuật thay khớp háng từ năm 1962-1973, tỉ lệ thuyên tắc phổi là 7,9 % và tử vong là 1,04%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch sâu ( Chiếm tỉ lệ 5,45% ) được phát hiện ngày thứ 8 sau mổ, triệu chứng là chân bên mổ bệnh nhân sưng to, đau nhức. Sau đó bệnh nhân được kê chân cao, dùng thuốc chống viêm, giảm đau, Heparin sau 10 ngày điều trị tình trạng sưng, đau nhức giảm.
Trong lô nghiên cứu 55 ca thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ không có trường hợp thuyên tắc phổi nào được ghi nhận.
3.3.5. Nhiễm trùng :
Cũng giống như mọi phẫu thuật khác đều có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ. Có thể chỉ là nhiễm trùng nông vùng vết mổ, cũng có thể nhiễm trùng sâu bên trong khớp cần phải điều trị kháng sinh liều cao thậm chí phải lấy bỏ khớp nhân tạo đã đặt vào.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận như sau
– Nhiễm trùng nông : Chúng tôi có 2 trường hợp nhiễm trùng nông ngoài da, vết thương sưng đỏ sau đó được điều trị bằng thay băng vết thương kỹ, cắt chỉ bỏ mối, kháng sinh sau đó vết thương ổn.
– Nhiễm trùng sâu : không có trường hợp nhiễm trùng sâu nào được phát hiện phải lấy bỏ khớp háng nhân tạo.
Như vậy so với các tác giả khác thì tỉ lệ nhiễm trùng sau thay khớp bán phần ủa chúng tôi cũng tương tự.
3.3.6. Lỏng chuôi :
Lỏng chuôi là 1 biến chứng sau mổ thay khớp háng bán phần, có nhiều nguyên nhân gây lỏng chuôi như : không lấy hết xương xốp trong ống tuỷ, không tạo được lớp ximăng bao quanh chuôi để giữ chuôi vững chắc, đặt chuôi bị xoay, khi bệnh nhân đi lâu ngày làm xoay chuôi.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không gặp ca nào lỏng chuôi có thể do thời gian theo dõi còn ngắn, số ca theo dõi còn ít nên chưa đánh giá được hết biến chứng này.
3.3.7. Mòn ổ cối :
Dưới áp lực tỳ nén của chỏm lên phần sụn ổ cối. Phần sụn này sẽ bị tổn thương từ từ và xơ hoá. Đây là điều kiện thuận lợi cho quá trình mài mòn ổ cối xuất hiện.
Theo Nguyễn Tường Quang thay khớp háng bán phần với thời gian theo dõi trung bình là 15,24 tháng thì tỉ lệ mòn ổ cối là 1,69%
Trong nghiên cứu của chúng tôi với thời gian theo dõi trung bình là 12,5 tháng có 1 trường hợp bào mòn ổ cối độ 1 theo Barker( chiếm tỉ lệ 1,82% ) được phát hiện, có thể là do thời gian theo dõi trung bình còn thấp nên không phát hiện thêm trường hợp nào mòn ổ cối.
3.3.8. Cốt hoá quanh khớp nhân tạo:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi gồm 55 ca thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ cũng không gặp trường hợp cốt hóa quanh khớp nhân tạo. Như vậy thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ cũng không gây cốt hóa quanh khớp nhân tạo nhiều hơn so với mổ thay khớp đường mổ thường.
3.3.9. Tử vong :
Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là 1 phẫu thuật lớn, bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng đa số là bệnh nhân lớn tuổi ( trung bình # 76.04 tuổi ), bệnh nhân lớn tuổi nên tỉ lệ mắc bệnh nội khoa kèm theo như : cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi, tim mạch, nên nguy cơ tử vong trong và sau mổ cao.
Theo Parvizi tỉ lệ tử vong của thay khớp háng là 2.4%
Theo Đỗ Hữu Thắng ( 2005 ) tỉ lệ tử vong trong 133 ca thay khớp là 0%.
Theo Nguyễn Tường Quang trong 60 ca thay khớp háng bán phần thì có 1 ca tử vong trong quá trình theo dõi, tỉ lệ là 1,67%.
Với 55 ca thay khớp bán phần chúng tôi theo dõi trong trung bình 12,5 tháng thì chưa thấy ca nào bị tử vong, tỉ lệ là 0%. Như vậy so với các tác giả khác thì tỉ lệ có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ).
KẾT LUẬN
Phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi tuy có kết quả chung cuộc tương tự như thay khớp bán phần với đường mổ thông thường nhưng có nhiều ưu điểm như: thời gian mổ nhanh hơn, giảm đau sau mổ nhiều hơn, ít mất máu hơn, số ca truyền máu ít hơn, thời gian nằm viện cũng ngắn hơn, vết mổ ngắn nên thẩm mỹ hơn. Tỉ lệ các biến chứng cũng xảy ra tương tự như đường mổ thông thường thay khớp háng bán phần. Do đó có thể áp dụng trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi trong trường hợp có chỉ định như bệnh nhân không béo phì (BMI<30), thay khớp bán phần lần đầu …, tuy nhiên chiều dài đường mổ cũng không nên quá nhỏ thông thường là từ 8-10cm sẽ cho kết quả tốt và cũng không quá dài ( > 10cm ) sẽ không cần thiết.

Lương Thiện Tích (BV Chợ Rẫy)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nhâm Sỹ Đức (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần Bipolar”, Luận văn thạc sĩ. Hà Nội .
2. Ngô Hạnh, “Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần không ximăng tại Bệnh viện Đà Nẵng” Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam Số đặc biệt 2012, trang 46-49.
3. Nguyễn Đăng Nhật (1999), “Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần và bán phần, tại bệnh viện Trung ương Huế”, Báo cáo khoa học Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X. trang 44-48.
4. Lê Ngân (2009) ” Kết quả bước đầu điều trị thay chỏm Bipolar do gãy chỏm xương đùi “, trang 46-55.
5. Lê Phúc ( 2006 ), Chấn thương học vùng háng, Nhà xuất bản y học, trang 41-42
6. Lê Phúc (2000), Khớp háng toàn phần, những vấn đề cơ bản, Đại học y dược TP. Hồ chí Minh Hồ Chí Minh, Trang 35-135.
7. Nguyễn Tường Quang (2011), “Đánh giá kết quả thay khớp háng lưỡng cực điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi”, luận án chuyên khoa 2 Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 2012.
8. AAOS (2007), “Total hip replacement exercise guide”, pp.820-839.
9. Asnis SE, L Wanek-Sgaglion (1994), “ Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation”, JBJS (Am) Vol 76, Issue 12, 1793-1803.
10. Baker R.P et al(2006), “Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial”, JBJS (Am) 88, pp 2583-2589.
11. Bernard Bush et al (2007), Dislocation after hip hemiarthroplasty: Anterior versus Posterior capsular approach, J Orthop, 30, pp 138.