ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON CHẬP ĐÔI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 354

Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối gây mất vững khớp gối, nếu không được điều trị sẽ dẫn tới thoái hoá khớp sớm, tổn thương thứ phát các thành phần khác, giảm sút chức năng khớp gối. Phẫu thuật tái tạo là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu: Tác giả đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon, tự thân chập đôi tại Bệnh viện 354.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 68 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước khớp gối được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, chập đôi, cố định bằng vít treo XO button ở lồi cầu đùi theo qui trình của Plawesky 2000. Đánh giá kết quả theo thang điểm của Lysholm.

Kết quả nghiên cứu: Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 16,4 tháng. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm là 91,67%. Biến chứng sau mổ không đáng kể.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước giúp  phục hồi chức năng khớp gối tốt, ít tai biến và biến chứng. BN trẻ tuổi, ít tổn thương phối hợp, được mổ sớm sau chấn thương 4 tuần cho kết quả tốt hơn.

          THE EVALUATION OF THE RESULTS OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION OF THE KNEE BY AUTOGRAFT HAMSTRING TENDONS WITH ARTHOSCOPY IN 354 HOSPITAL

Abstract:

            Background:  Anterior Cruciate Ligament (ACL) injury causing instability of the knee, if not treated lead to early osteoarthritis, secondary damage to the other components of the knee and function of the knee was decreased. Therefore ACL reconstruction surgery is necessary. The aim of this study was evaluation of the results of ACL reconstruction by autograft hamstring tendons with arthroscopy in 354 hospital.

Materials and Methods: 68 patients who underwent ACL reconstruction by autograft hamstring tendon with arthroscopy, fixed by XO buttons in condylar of the femur by process of Plawesky 2000. The clinical results were evaluated by Lysholm’s score.

Results: Mean follow-up was 16,4 months. The functional outcomes of the knee were rehabilitated excellently and good was 91,67%, the rate of complication was minor.

Conclusion: ACL reconstruction by arthroscopy assists function of the knee in restoring better, less complications and catastrophe. Younger Patients with less combination-injury, were operated soon in 4 weeks after injury for better results.

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Khi DCCT bị đứt, xương chày bị trượt ra trước so với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn. Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát tại khớp gối như rách sụn chêm, giãn dây chằng, thoái hoá khớp. Để phục hồi sự vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT là rất cần thiết [1], [2], [4].

Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mang lại kết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với phẫu thuật mở khớp kinh điển. Nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn và khả năng phục hồi vận động của khớp gối đ­ược nhanh chóng hơn, góp phần sớm trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho ngư­ời bệnh.

Tại Bệnh viện 354, từ tháng 5/2008 đến nay, chúng tôi đã tiến hành nội soi để điều trị các tổn thương khớp gối trong đó có phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi đã thu được những kết quả bước đầu khả quan nhưng chưa có tổng kết, đánh giá, do đó chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo tr­ước bằng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon  tự thân chập đôi cố định bằng vít treo XO button ở lồi cầu đùi  qua nội soi tại Bệnh viện 354.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 68 bệnh nhân (BN) đứt DCCT khớp gối được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi cố định bằng vít treo XO button ở lồi cầu đùi qua nội soi tại Bệnh viện 354 từ tháng 05/2008 đến tháng 12/2012.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

          Hình thức nghiên cứu : Tiến cứu, không đối chứng, mô tả cắt ngang.

2.2.1.Các bước tiến hành:

* Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng để xác định chẩn đoán

* Chỉ định và tiến hành phẫu thuật:

Chỉ định và quy trình phẫu thuật theo Plawesky S. [8].

* Hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng (PHCN):

Luyện tập PHCN theo các bài tập của Phillipps B. [6].

* Định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và những năm tiếp theo tái khám để đánh giá chức năng khớp gối.

2.2.2. Phương pháp đánh giá kết quả

+ Đánh giá kết quả sớm trong 3 tháng đầu: Tình trạng vết mổ; Biên độ vận động chủ động và thụ động khớp; Kết quả Xquang sau phẫu thuật; Các biến chứng.

+ Đánh giá kết quả xa: sau mổ tối thiểu 6 tháng.

– Đánh giá về độ vững chắc của khớp gối dựa vào dấu hiệu Lachman, dấu hiệu bán trật xoay ra trước, mức độ trượt ra trước của mâm chày trên XQ nghiêng, động.

– Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm 1985 [trích từ 6].

– Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫu thuật.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Tuổi, thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật

* Tuổi trung bình là 28,5. Nhóm tuổi 20-29 chiếm đa số(57,35%)

* Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật:

Bảng 1. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật (n=68)

Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật là 12,8 tháng (sớm nhất là 1 tháng, lâu nhất là 6 năm).

3.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng

+ Triệu chứng khách quan

– 100% BN đều có dấu hiệu Lachman và ngăn kéo trước dương tính (độ 2,3)

– 52 BN (93,6%) có nghiệm pháp Pivot-Shift dương tính.

+ Đánh giá chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm của Lysholm: Điểm Lysholm trước mổ trung bình là 56 điểm (thấp nhất 45 điểm, cao nhất 70 điểm).

3.1.3. Cận lâm sàng

+ Mức độ trượt ra trước của xương chày trên Xquang nghiêng động:

Bảng 2. Độ trượt ra trước của xương chày so với bên lành (n=68)

Nhận xét: Mức độ trượt ra trước của xương chày bên chân bệnh so với chân lành đo trên phim nghiêng động trung bình là 10,3 mm (từ 7 đến 15 mm).

3.1.4. Tổn thương kết hợp    

Bảng 3. Liên quan giữa tổn thương sụn chêm kết hợp với thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật (n=68)

Nhận xét: 24 BN đứt DCCT đơn thuần; 44 BN (64,7%) tổn thương sụn chêm  kết hợp, trong đó có 21 BN (30,88%) rách sụn chêm trong, 15 BN (22,06%) rách sụn chêm ngoài, 8 BN (11,76%) rách cả 2 sụn chêm. Tỷ lệ số BN có tổn thương phối hợp tăng lên theo thời gian từ khi bị thương đến khi được phẫu thuật.

3.2. Kết quả điều trị

3.2.1. Kết quả gần:

+ Diễn biến tại vết mổ: 100% vết mổ liền sẹo kỳ đầu.

+ Kiểm tra XQ khớp gối sau phẫu thuật: 67 BN  vị trí đường hầm đúng với giải phẫu, 01 BN vị trí đường hầm đùi hơi ra trước.

+ Kết quả phục hồi chức năng khớp trong 3 tháng đầu: Có 12 BN bị tụ máu trong khớp được phát hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau mổ (5 BN bị tắc dẫn lưu). Các BN này đã đư­ợc chọc hút máu trong khớp một lần với số l­ượng từ 30 – 50 ml sau đó không tái lập dịch.

– Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp gối trong 3 tháng đầu: 62 BN (91,17%) có biên độ gấp gối ≥120⁰, 6 BN biên độ gấp khớp gối từ 90⁰ – 120⁰. Có 3 BN (6,4%) duỗi gối bị hạn chế ở mức 5⁰ – 10⁰.

3.2.2. Đánh giá kết quả xa:

Kiểm tra đánh giá kết quả xa được 48 BN (70,58%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 tháng.

+ Đánh giá tầm vận động khớp gối

– 67 BN (98,5%) có biên độ gấp khớp gối từ 120⁰ đến 140⁰. Có 01 BN (nam, 50 tuổi có tổn thương kết hợp cả hai sụn chêm) trước mổ có hạn chế gấp gối 40^o sau mổ không luyện tập đúng hướng dẫn do sợ đau, chỉ gấp được 100^o.

– Không có BN nào bị hạn chế duỗi gối.

+ Kết quả các nghiệm pháp thăm khám độ vững của khớp gối:

          * Dấu hiệu Lachman: 38 BN có Lachman (âm tính), 10 BN có Lachman (1+).

          * Dấu hiệu Pivot Shift: 47 BN pivot shift (âm tính), 1 BN pivot shift (1+).

Bảng 4. Mức độ trượt của mâm chày sau mổ trên XQ nghiêng động (n=48)

Nhận xét: Mức độ trượt ra trước của mâm chày bên chân phẫu thuật so với chân lành trung bình là 2,9 mm (từ 2 đến 5 mm).

+ Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm

Bảng 5. Kết quả điều trị theo thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật

Nhận xét: 44 BN (91,67%) đạt kết quả rất tốt và tốt; Điểm Lysholm trung bình là 91,5 điểm (từ 75 đến 99 điểm), tăng so với trước phẫu thuật là 35,5 điểm.

3.2.3. Tai biến và biến chứng

+ Biến chứng sau phẫu thuật

– Biến chứng sớm: 12 BN (17,64%) bị tụ máu trong khớp sau mổ.

– Biến chứng muộn: 04 BN (8,33%) có cảm giác đau ở mặt trước khớp gối khi hoạt động gắng sức; 14 BN (29,16%) có cảm giác tê bì da mặt trước cẳng chân; 01 BN hạn chế vận động gấp gối 50⁰.

IV. BÀN LUẬN

4.1.  Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu

          Đứt DCCT thường gặp ở tuổi trẻ, nhóm tuổi 20-29 chiếm đa số 57,35%.

Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật trung bình là 12,8 tháng, số BN được phẫu thuật trong 6 tháng đầu sau tai nạn là 15 BN (22,05%) và năm đầu tiên sau tai nạn là 39 BN (57,35%).

Nghiên cứu của chúng tôi có 44 BN (64,7%) có tổn thương phối hợp. Số BN có tổn thương kết hợp tăng lên theo thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật. 15 BN được phẫu thuật trước 6 tháng sau chấn thương thì chỉ có 3 BN (20%) có tổn thương kết hợp, 24 BN được phẫu thuật sau chấn thương từ 7 tháng đến 12 tháng thì có tới 16 BN (66,67%) có tổn thương kết hợp. Cả 11 BN được phẫu thuật sau chấn thương từ 2 đến 6 năm đều có tổn thương sụn chêm kết hợp (bảng 3).

Những thương tổn đi kèm với đứt DCCT thường gặp là rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp và tổn thương bao khớp phía sau lồi cầu đùi. Đặc biệt, hay gặp nhất là tổn thương sụn chêm trong. Những thương tổn kết hợp này có thể do lực chấn thương ban đầu nhưng cũng có thể thứ phát sau đứt DCCT. Theo Levy (trích từ [1]) nguy cơ tổn thương thứ phát sụn chêm, đặc biệt là sừng sau sụn chêm trong sau đứt DCCT tăng lên theo thời gian. DCCT bị đứt làm cho khớp gối mất vững khi vận động, đặc biệt khi chạy, nhảy hoặc chơi thể thao. Xương chày bị trượt ra trước quá mức, sụn chêm cũng bị tr­ượt ra tr­ước và bị kẹt d­ưới lồi cầu xương đùi trong khi khớp gối gấp, sụn chêm bị chèn, gây rách dọc sừng sau. Hiện tư­ợng này lặp đi lặp lại làm cho vết rách lớn dần và có thể lan tới sừng giữa và sừng trư­ớc.

Như vậy, phẫu thuật sớm nhằm mục đích làm giảm các tổn thương thứ phát, tránh biến chứng thoái hoá khớp. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy không nên phẫu thuật ở giai đoạn cấp tính, khi mới bị chấn thương, bởi vì ngay sau chấn thương, ngoài tổn thương DCCT, khớp gối còn bị sưng nề, tụ máu dẫn tới nguy cơ xảy ra biến chứng như tổn thương bó mạch thần kinh khoeo, chèn ép khoang. Đây là một biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội soi ở giai đoạn cấp tính đã được nhắc tới trong y văn (trích từ [5]). Chính vì vậy, chúng tôi hoàn toàn nhất trí với nhiều tác giả [1], [2], [5] là thời điểm tối ưu để thực hiện phẫu thuật tái tạo DCCT là từ 4 tuần đến 6 tuần sau chấn thương. Ở thời điểm này, các tổn thương dây chằng bên, bao khớp đã ổn định, việc chẩn đoán đứt DCCT và các tổn thương phối hợp cũng chính xác hơn.

4.2. Kết quả sau phẫu thuật

4.2.1. Tầm vận động khớp gối

+ Tầm vận động gấp khớp gối: Tất cả các BN trước khi ra viện tầm vận động gấp thụ động khớp gối đều đạt 90⁰. Sau khi ra viện, theo nguyên tắc thì người bệnh phải thường xuyên đến luyện tập tại các cơ sở phục hồi chức năng nhưng trong nghiên cứu này chỉ có 10 BN được tập luyện tại các cơ sở phục hồi chức năng, 58 BN tự tập luyện tại nhà bằng các bài tập chúng tôi đã hướng dẫn. Kiểm tra sau phẫu thuật 12 tuần, chỉ có 3 BN hạn chế tầm vận động gấp dưới 120⁰. Cả 3 BN này đều có kết hợp rách sụn chêm (2 BN rách sụn chêm trong, 1BN rách cả 2 sụn chêm), BN sợ đau, lười tập luyện, không đạt được tầm vận động gấp tối đa.

          + Tầm vận động duỗi khớp gối: Tháng đầu sau phẫu thuật chúng tôi gặp 10 BN hạn chế động tác duỗi từ 10⁰ đến 20⁰. Chúng tôi hướng dẫn BN tập duỗi gối thụ động, nhưng phần lớn các BN không chú ý nhiều đến tập duỗi mà chỉ quan tâm đến động tác gấp. Sau phẫu thuật chúng tôi khuyến cáo các BN không được kê gối vào vùng khoeo làm khớp gối gấp nhẹ, BN chỉ được phép kê gối dưới gót chân để tập động tác duỗi khớp gối. Kết quả kiểm tra tầm vận động duỗi của khớp gối sau phẫu thuật 12 tuần có 3 BN còn hạn chế từ 5⁰ – 10⁰. Kiểm tra sau phẫu thuật 6 tháng, tất cả các BN tầm vận động duỗi gối hoàn toàn bình thường.

4.2.2. Chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm

Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình là 56 điểm. Sau phẫu thuật (thời gian theo dõi trung bình là 16,4 tháng), điểm Lysholm trung bình là 91,5 điểm. Điểm Lysholm trung bình sau phẫu thuật tăng so với trước phẫu thuật là 35,5 điểm. Như vậy, chức năng khớp gối sau phẫu thuật được cải thiện rất có ý nghĩa so với thời điểm trước phẫu thuật.

Chức năng khớp theo thang điểm Lysholm của nhóm BN được phát hiện và điều trị phẫu thuật sớm trong vòng 6 tháng đầu có kết quả tốt hơn so với các nhóm được phát hiện và điều trị muộn hơn (bảng 5). Điều này cho thấy việc chẩn đoán và phẫu thuật sớm, khi chưa có những thương tổn thứ phát ở sụn chêm và sụn khớp sẽ tạo điều kiện phục hồi chức năng khớp gối nhanh và tốt hơn sau phẫu thuật.

4.2.3. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật

Trong phẫu thuật, nhiều  tác giả [1], [3], [6] đã gặp những tai biến như đứt gân khi lấy gân, gãy dụng cụ, khoan vỡ thành sau đường hầm lồi cầu đùi, đứt chỉ khâu kéo ở đầu mảnh ghép… Chúng tôi không gặp các biến chứng này.

+ Biến chứng sau phẫu thuật:

– 12 BN (17,6 %) bị tụ máu trong khớp gối vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Chúng tôi cho rằng biến chứng này là do chảy máu từ màng hoạt dịch bị thương tổn trong phẫu thuật, chảy máu từ trong đường hầm xương, chảy máu từ đường mổ nội soi hoặc BN bị chảy máu trong khớp khi tập luyện. Để dự phòng biến chứng này, trong phẫu thuật cần phải cầm máu kỹ những điểm chảy máu ở màng hoạt dịch và ở miệng đường hầm xương hoặc kiểm soát đường rạch da bằng ánh sáng nội soi, sau phẫu thuật phải được dẫn lưu và băng ép bằng băng thun. Khi phát hiện tràn máu trong khớp sau phẫu thuật thì phải xử trí bằng chọc hút hoặc dẫn lưu máu tụ để tránh nhiễm khuẩn.

– 4 BN (8,33%) bị đau mặt trước khớp gối khi hoạt động gắng sức, nhưng không đau trong sinh hoạt hàng ngày. Chúng tôi kiểm tra thấy các BN này vẫn bị teo cơ tứ đầu đùi từ 1cm đến 3 cm. Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với ý kiến của các tác giả [1], [3], [5] hiện tượng lỏng khớp gối và teo cơ tứ đầu đùi là nguyên nhân gây đau mặt trước khớp gối đối với những BN sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng.

– 14 BN (29,16%) có dị cảm và giảm cảm giác vùng quanh sẹo và một vùng da nhỏ ở mặt trước ngoài cẳng chân do tổn thương nhánh thần kinh cảm giác da ở vùng mổ lấy gân. Đây là biến chứng khó tránh khỏi vì nhánh này nhỏ, nhiều trường hợp trong khi phẫu thuật không nhìn thấy. Tuy nhiên dấu hiệu này sẽ giảm dần theo thời gian. Để tránh tổn thương nhánh thần kinh cảm giác này, trong quá trình phẫu thuật sau khi rạch da chúng tôi dùng ngón tay có phủ miếng gạc nhỏ đẩy nhẹ phần tổ chức mỡ dưới da cho đến khi thấy rõ cân cơ may. Biến chứng này tuy không ảnh hưởng đến chức năng khớp nhưng cũng làm người bệnh khó chịu.

          Chúng tôi không gặp BN có biến chứng nhiễm khuẩn khớp, đây là biến chứng rất nặng nề có thể ảnh hưởng đến tính mạng hoặc gây tàn phế. Theo một số tác giả ( [4], [5]) tỷ lệ này chiếm khoảng dưới 0,5 %.

– 03 BN bị hạn chế biên độ gấp khớp gối (01 BN bị hạn chế dưới 10⁰, 01 BN bị hạn chế 15⁰ và 01 BN bị hạn chế 50⁰). Đây là những BN có tư tưởng sợ đau vì sưng nề khớp gối nên tập luyện không tích cực, không đúng với qui trình và thời gian luyện tập. Theo chúng tôi, phẫu thuật nội soi khớp tạo điều kiện cho người bệnh tập phục hồi chức năng khớp sớm, nhưng nếu người bệnh không thấy được tầm quan trọng của tập phục hồi chức năng và có tư tưởng chủ quan thì chức năng khớp phục hồi không hoàn toàn là khó tránh khỏi.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu điều trị 68 BN bị đứt DCCT bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi tại Bệnh viện 354 từ tháng 5/2008 đến 12/2012 chúng tôi rút ra kết luận sau:

+ 100% vết mổ  liền sẹo kỳ đầu, 12/68 BN (17,6%) tụ máu trong khớp gối sau mổ; 4/48 BN (8,33%) đau ở mặt trước gối khi hoạt động mạnh.

+ 47/48 BN (97,9%) có tầm vận động gấp gối đạt từ 120⁰ đến 140⁰. 1 BN (2,1%) hạn chế gấp gối 50⁰, không có BN nào bị hạn chế duỗi gối.

+ Mức độ trượt mâm chày ra trước trung bình so với trước mổ đã giảm từ 10,3 mm xuống còn 2,9 mm.

+ Chức năng của khớp gối so với trước mổ theo thang điểm Lysholm tăng từ 56 điểm lên 91,5 điểm. Tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 91,67 % (44/48 BN). BN tuổi trẻ, ít tổn thương phối hợp được mổ sớm sẽ có kết quả tốt hơn.

Nhữ Mạnh Thu, Hà Phan Thắng, Văn Trọng Trung-BV 354

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Hoàng Anh (2009), “Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon”, Luận án tiến sỹ y học – HVQY, 2009.

2. Nguyễn Tiến Bình (2000), ” Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối nhân 26 trường hợp “, Tạp chí thông tin y dược, (12), tr. 211-214.

3. Trương Trí Hữu (2009), “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi”, Luận án tiến sỹ y học – HVQY.

4. Collombet P.H., Allard M., Bousquet V., Lavigne C., Fluri P.H., Lachaud C. (2002), “Anterior cruciate ligament reconstruction using four-strand semitendinosus and gracilis tendon grafts and metal interference screw fixation”. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 18 (3), pp.  232 – 237.

5. Hayes D.A. and Watts M.C. (2003), “Femoral transcondylar fixation for hamstring ACL reconstruction, clinical results”, Journal of Bone and Joint Surgery – British, 86-B (IssuppSupp IV), pp. 479.

6. Phillips B.B., (1998), “Arthroscopy of Lower Extremity”, Campbell‘s Operative Orthopaedics. Arthroscopy,  Chapter 34, 2, Part X.

7. Pinczewski L.A. (1997), “Integration of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of the ACL”, Arthroscopy, 13, pp. 641-643.

8. Plawesky S. (2000), “Technique de reconstruction du ligament croisé antérieur par les tendons de la patte d’oie”, Maitrise Orthopédique, (95).

9. Christel P. (1999), “Anatomie du ligament croisé antérieur et isometrie”, Arthroscopie.  Société  Francaise d’arthroscopie, pp. 124 – 131.