Tóm tắt
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 8/2009 đến 6/2011, Khoa phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã phẫu thuật cho 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị tổn thương đứt dây chằng chéo sau qua nội soi, chất liệu mảnh ghép là gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân chập 4. Độ tuổi trung bình 31,96 năm (từ 19-52 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình 11,8 tháng. Kết quả đánh giá bước đầu theo tiêu chuẩn của Lysholm và IKDC-2000.
Kết quả: Kết quả ban đầu, đánh giá trên 15 bệnh nhân, 4/15 bệnh nhân đạt kết quả tốt, 7/15 khá, 2/15 trung bình, 2/15 kém .
Kết luận: Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân qua nội soi cho kết quả ban đầu rất khả quan. Tuy nhiên, cần theo dõi, đánh giá kết quả điều trị cho nhiều bệnh nhân hơn, trong thời gian dài hơn.
Từ khóa: tái tạo dây chằng chéo sau, mảnh ghép tự thân gân Hamstring.
The results of the arthroscopy PCL reconstruction using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft
Abstract
Materials and menthods: From August 2009 to July 2011, 25 patients (25 knees) who had posterior cruciate ligament (PCL) reputre were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft at the Joint Surgery dept. of Trauma and Orthopaedics Institute, 108 Central Military Hospital. The mean age was 31,96 years (range:19-52), the mean follow-up time was 11,8 months. The preliminary results were evaluated according to the Lysholm and IKDC-2000 score.
Results: The results were assessed on 15 patients, there were 4/15 patients demonstrated good results, fair: 7/15 patients, average:2/15 patients, poor: 2/15 patients.
Conclusions: In patients with PCL rupture, who were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft, the preliminary results were perspective. However, it needs to follow-up and assess for more patients in a more longer time base.
Keywords: PCL reconstruction, Hamstring tendon autograft.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt DCCS khớp gối chiếm tuy không phổ biến như đứt DCCT, tuy nhiên đây cũng là thương tổn hay gặp trong chấn thương khớp gối, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và chấn thương thể thao [1,5,8].
DCCS đóng vai trò quan trọng trong hoạt động khớp gối, có vai trò chính trong chống sự di lệch của mâm chày ra sau, ngoài ra DCCS cùng với dây chằng chéo trước và các dây chằng khác giữ vững khớp.
Cơ chế tổn thương DCCS thường là trực tiếp, do lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày, làm cho mâm chày di lệch ra sau quá mức so với lồi cầu đùi.
Trên thế giới, trước đây chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS đơn thuần ít được đề cập đến vì các tác giả cho rằng khi đứt DCCS, chỉ cần tập luyện làm tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi sẽ chống được sự di lệch ra sau của mâm chày. Sau đó, các nghiên cứu cho thấy có những tổn thương đứt DCCS đơn thuần, nhiều trường hợp dù đã qua quá trình luyện tập cơ bản, nhưng độ di lệch của mâm chày ra sau vẫn lớn, bệnh nhân thấy lỏng gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt, với những trường hợp này cần xem xét phẫu thuật tái tạo DCCS. Chất liệu dùng tái tạo DCCS có thể là gân tự thân (Hamstring, bánh chè, tứ đầu đùi…) hoặc gân đồng loại.
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCS cũng mới triển khai trong vài năm gần đây tại các trung tâm y tế lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều.
Tại Khoa Phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội, qua quá trình thăm khám và theo dõi, chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân đứt DCCS nếu không được phẫu thuật thường để lại di chứng như đau, lỏng khớp, thoái hóa khớp gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh nhân.
Trước thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi” nhằm mục đích:
– Đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân vầ gân cơ thon qua nội soi.
– Rút ra 1 số nhận xét những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 25 bệnh nhân (25 khớp gối), 20 nam, 5 nữ bị đứt dây chằng chéo sau. Độ tuổi trung bình 31,96 năm (từ 19-52 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 11,8 tháng. Có 2 trường hợp đứt dây chằng bên trong, 6 trường hợp rách sụn chêm kết hợp, 2 trường hợp thoái hoá khớp gối. Tất cả các tổn thương đều ở giai đoạn mạn tính (sau 3 tuần kể từ khi chấn thương), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và tai nạn thể thao, cơ chế chấn thương chủ yếu là do lực chấn thương mạnh tác động trực tiếp vào mặt trước mâm chày.
Thăm khám lâm sàng: tiến hành khai thác bệnh sử chấn thương, quá trình điều trị ở các tuyến, các triệu chứng cơ năng. Qua hỏi bệnh thấy 100% bệnh nhân có lỏng khớp, không thể tham gia các hoạt động thể thao hoặc lao động nặng, có bệnh nhân không thể tham gia các hoạt động thông thường, khi đi lại phải dùng nạng . Qúa trình thăm khám dùng các test để đánh giá độ di lệch ra sau của mâm chày so với lồi cầu đùi, trong đó quan trọng nhất là test ngăn kéo sau, đo trên máy KT-1000. Ngoài ra dùng các test khám để phát hiện các tổn thương khác như: dấu hiệu há khớp, các test Mc Murray, Steimann…
Xét nghiệm cận lâm sàng: tất cả các bệnh nhân được chụp MRI khớp gối, chụp Xquang thường khớp gối tư thế thẳng nghiêng, Xquang khớp gối nghiêng, gấp 90 độ, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi.
Các bệnh nhân được đánh giá chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm của Lysholm ( rất tốt: 91-100 điểm, tốt; 77-90 điểm, vừa: 68-76 điểm, xấu: <68 điểm) và đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu trong trong xương đùi, chia tổn thương của DCCS làm 3 độ như sau:
| Độ | Vị trí của mâm chày so với lồi cầu đùi trong | Độ di lệch (mm) |
| I | Phía trước | 0-5 |
| II | Ngang bằng | 6-10 |
| III | Phía sau | >10 |
Phẫu thuật tái tạo DCCS được làm hoàn toàn qua nội soi, tái tạo dây chằng bên trong qua mổ mở. Chất liệu mảnh ghép là gân cơ thon và bán gân cho dây chằng chéo sau, với trường hợp có tổn thương dây chằng bên trong kèm theo, dùng gân cơ bán gân và gân cơ thon bên lành thay cho dây chằng chéo sau, gân cơ thon và gân bán gân cùng bên thay cho dây chằng bên trong. Tất cả các tổn thương đều được xử trí 1 thì.
Thì 1. Đường vào
Đường vào từ bên ngoài (lối vào trước ngoài), để gối gấp 90 độ, xác định 3 đường : bờ trước ngoài xương bánh chè, đường chéo dọc theo lồi cầu ngoài xương đùi và đường theo bờ trước ngoài mâm chày. Ba đường này tạo thành tam giác. Trong tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối.
Đường vào từ bên trong (lối vào trước trong): đối diện với đường vào bên ngoài.
Đường vào phía sau trong, qua lối vào này có thể quan sát rõ hơn mặt sau mâm chày.
Thì 2. Kiểm tra, đánh giá tổn thương
Đưa ống nội soi vào ổ khớp từ đường bên ngoài, cho dung dịch rửa khớp vào tiến hành rửa thật sạch ổ khớp. Sau đó tiến hành thăm khám các thành phần trong khớp lần lượt trong khớp theo thứ tự từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
Qua cổng bên trong đưa que thăm vào đánh giá lại và xác định các tổn thương.
Thì 3. Cắt lọc, chuẩn bị các vị trí khoan đường hầm, chuẩn bị mảnh ghép
Dùng đầu bào (shaver) và đầu đốt dọn sạch các tổ chức thoái hóa, sau đó cắt lọc sạch tận nguyên ủy và bám tận của DCCS bị tổn thương. Bộc lộ và xác định vị trí của nguyên ủy và bám tận của mảnh ghép.
Vị trí nguyên ủy được xách định tại điểm 10g (gối trái), 14g (gối phải) ở mặt ngoài của lồi cầu trong, cách diện khớp phía trước lồi cầu khoảng 0,8cm.
Vị trí bám tận được xác định tại 1 điểm ở chính giữa mặt sau mâm chày, cách diện khớp mâm chày xuống dưới khoảng 1,5cm (chỗ lõm, ngay phía dưới chỗ nhô ra của cực sau mâm chày).
Rút toàn bộ ống kính và dụng cụ ra khỏi khớp gối, tiến hành lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon. Sau đó chuyển gân cho người phụ tạo để mảnh ghép, sau khi tạo mảnh ghép xong đo đường kính hai đầu mảnh ghép để quyết định đường kính của đường hầm mâm chày và lồi cầu đùi.
Thì 4. Khoan đường hầm, cố định mảnh ghép.
Đây là thì khó nhất, quan trọng nhất.
– Tạo đường hầm mâm chày: tiến hành theo kỹ thuật xuyên qua mâm chày (transtibial)
Trên khung định vị đặt góc 45 độ. Qua cổng vào trước trong, đưa đầu xa của định vị vào mặt sau mâm chày, tại vị trí chính giữa mặt sau mâm chày, cách bề mặt khớp khoảng 1,5-2cm. Lỗ vào của đường hầm được xác định tại điểm giữa của mặt trước trong xương chày, cách khe khớp gối khoảng 5cm.
Dùng khoan gắn đinh dẫn hướng khoan qua ống định vị, từ mặt trước trong ra mặt sau mâm chày, lưu ý quan sát không để đầu đinh đi quá xa, có thể gây tổn thương bó mạch, thần kinh khoeo. Sau khi khoan đinh dẫn hướng xong, kiểm tra lại bằng C-arm.
Tháo khung định vị. Lắp khoan có đường kính định trước (tương đương đường kính đầu ngoai vi mảnh ghép), theo đinh dẫn hướng khoan tạo đường hầm mâm chày. Lưu ý quá trình khoan luôn phải dùng cu-ret đỡ đầu mũi khoan định hướng để không cho mũi khoan đi ra sau. Sau khi tạo đường hầm xong, tiếp tục cắt lọc sạch, bộc lộ rõ lỗ đường hầm ở mặt sau mâm chày.
-Tạo đường hầm lồi cầu đùi: theo kỹ thuật từ trong ra ngoài (inside-out).
Qua cổng vào trước trong, đặt đầu mũi khoan định hướng vào vị trí nguyên ủy đã xác định, khoan đinh dẫn hướng ra mặt trước trong đầu dưới đùi, sau đó khoan tạo đường hầm với đường kính bằng đường kính đầu trung tâm của mảnh ghép.
Sau khi tạo hai đường hầm xong, luồn mảnh ghép qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi. Cố định đầu mảnh ghép tại lồi cầu đùi trước (có thể bằng vít nén hoặc treo gân), sau đó để gối gấp khoảng 70 độ. Kéo và giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối 20-30 lần, vẫn tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vít nén cố định đầu ngoại vi của mảnh ghép, có thể cố định tăng cường bằng staple.
Đưa ống nội soi kiểm tra lại kết quả cố định mảnh ghép, rửa sạch ổ khớp.
Đặt dẫn lưu. Đóng các vết mổ. Băng vô trùng. Cố định khớp gối tư thế duỗi 00.
Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn luyện tập theo chương trình, trong tuần đầu để nẹp trong tư thế gối duỗi tối đa 24/24 giờ, tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu cẳng chân, gấp duỗi cổ chân, di động xương bánh chè… từ tuần thứ 2 có thể gấp gối thụ động cho đến tuần 4 có thể gấp tới 60 độ, , sau 8 tuần gấp gối 90 độ, sau 12 tuần có thể gấp gối tối da, lưu ý quá trình tập phải chống mâm chày di lệch ra sau. Trong 4 tuần đầu đi lại không tỳ nén chân bệnh. Từ 4-8 tuần có thể tỳ nén 1 phần. Sau 8 tuần có thể bỏ nạng và nẹp, tỳ nén hoàn toàn. Sau 12 tuần bệnh nhân có thể tập vận động chủ động khớp gối có sức cản như: đá tạ, đạp xe, lên xuống cầu thang, bơi lội… đến 9 tháng có thể phục hồi sức cơ tứ đầu đùi, phục hồi gần hoàn toàn chức năng vận động khớp gối. Sau 9 tháng có thể trở lại các hoạt động bình thường, thậm chí chơi thể thao.
Kết quả phẫu thuật được đánh giá định kỳ ở tháng thứ đầu và tháng thứ 3, kết quả xa được đánh giá từ tháng thứ 9 trở đi. Chúng tôi phân loại kết quả theo thang điểm Lysholm và IKDC-2000.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá tình trạng tổn thương, đưa ra chỉ định phẫu thuật
Trong 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị đứt DCCS, có 2 trường hợp đứt DCBT (dây chằng bên trong) kết hợp, 6 trường hợp tổn thương sụn chêm, 2 trường hợp thoái hóa khớp gối.
Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ chúng tôi thấy: 16/25 bệnh nhân có cơ chế chấn thương do lực tác động trực tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, 1 bệnh nhân chấn thương trong khi gối duỗi quá mức, 1 bệnh nhân do lồi cầu đùi trượt ra trước so với mâm chày, 7 bệnh nhân không rõ cơ chế tác động chấn thương. Có 25/25 bệnh nhân than phiền lỏng khớp gối, đi lại khó khăn, đặc biệt khi lên xuống cầu thang, các bệnh nhân đều không thể tham gia lao động hoặc chơi thể thao được, trong đó có 5 bệnh nhân đi lại phải dùng nạng hỗ trợ. Thăm khám lâm sàng có 25/25 bệnh nhân nghiệm pháp ngăn kéo sau (+), mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, 2 trường hợp há khớp trong (+). Đo trên XQ chụp nghiêng khớp gối thấy 100% mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, trên KT-1000 thấy 100% mâm chày di lệch ra sau quá 10mm, trung bình là 11,3 mm (lớn nhất 13mm, nhỏ nhất 10,5mm). Trên cộng hưởng từ thấy 25/25 khớp gối mất tín hiệu DCCS, 8 trường hợp có tổn thương sụn chêm kèm theo. Theo thang điểm Lyshom có 100% trường hợp dưới 68 điểm, điểm trung bình 64,48 điểm (từ 43-67 điểm).
Đánh giá chung tình trạng trước mổ chúng tôi thấy, đa số trường hợp cơ chế chấn thương do lực tác động trực tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, tất cả vào viện với lý do lỏng khớp gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động, không thể hoạt động bình thường hoặc chơi thể thao như trước. Có 25/25 trường hợp tổn thương độ III theo phân loại IKDC, 25/25 trường hợp xếp loại xấu theo thang điểm Lyshom.
Quan sát trong mổ chúng tôi thấy: 100% trường hợp đứt hoàn toàn DCCS, trong đó có 20 trường hợp đứt tại điểm bám lồi cầu đùi, 5 trường hợp đứt tại thân, không có trường hợp nào đứt tại điểm bám mâm chày. Có 6 trường hợp rách sụn chêm, 2 trường hợp thoái hóa khớp gối độ II.
Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ giúp chúng tôi đưa ra chỉ định điều trị chính xác, trước kia có nhiều quan điểm cho rằng: đối với tổn thương DCCS, chỉ định điều trị bảo tồn, chủ yếu luyện tập để tăng sức mạnh của cơ tứ đầu đùi để chống sự di lệch ra sau của mâm chày, tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo dõi dài cho thấy rằng, có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân thoái hóa khớp, hạn chế chức năng vận động khớp gối, như nghiên cứu năm 1982 của Dandy và Pusey trên 20 bệnh nhân đứt DCCS được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình 7,2 năm. Kết quả, có 14 bệnh nhân vẫn đau khi đi lại, trong đó 9 bệnh nhân không đi lại bình thường được. Năm 1993, Keller và cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân bị đứt DCCS đơn thuần, được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình 6 năm, kết quả: 90% tiếp tục đau, 65% hạn chế vận động khớp gối, ngoài ra khi kiểm tra trên XQ có 65% thoái hóa khớp gối tiến triển. Tác giả cũng đưa ra đề nghị cần phẫu thuật sớm cho những bệnh nhân bị đứt DCCS. Năm 1996, Melbourne D. và CS [8] theo dõi, đánh giá 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần, được điều trị bảo tồn, độ tuổi trung bình 28,7 , thời gian theo dõi trung bình 13,4 năm. Kết quả, có 81% bệnh nhân còn đau khớp, 56% nề khớp. Tình trạng thoái hóa khớp nhiều hơn bên khớp đối diện, có 53% thoái hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% thoái hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày. 74% hạn chế vận động khớp gối, 11% tiếp tục hoạt động thể thao nhưng không mức độ thấp hơn trước khi tổn thương.
Gần đây nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu về chỉ định và phẫu thuật tái tạo DCCS: năm 1998, Christopher D. Harner và Jürgen Höher đưa ra chỉ định phẫu thuật cho những tổn thương DCCS đơn thuần độ III, có lỏng khớp, hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các dây chằng khác của khớp gối. Sau đó, Kim MK, Park MK [6] (năm 2000), Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] (năm 2002) , Seikya và cộng sự (năm 2006), Hermans và cộng sự (năm 2009)… tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS theo chỉ định trên, kết quả thu được rất khả quan.
Năm 2009, Matthew J. Matava và cộng sự [8] cho rằng ngày nay nhờ có nghiên cứu đầy đủ hơn về giải phẫu, chức năng, cũng như cơ sinh học của DCCS, cộng với sự tiến bộ trong phẫu thuật tái tạo DCCS làm cho phẫu thuật này trở nên phổ biến hơn. Tác giả cũng đưa ra chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ III đơn thuần có triệu chứng lỏng khớp, nhổ điểm bám DCCS hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các dây chằng khác.
Như vậy, với các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS là phù hợp với quan điểm hiện nay.
Về kỹ thuật khoan đường hầm
Về kỹ thuật khoan đường hầm phía mâm chày, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm xuyên mâm chày (transtibial), thực hiện kỹ thuật này, điều khó khăn nhất đó là xác định chính xác vị trí miệng đường hầm ở hổ DCCS (dưới diện khớp mâm chày 1,5cm) và phải đảm bảo an toàn, không để tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. Trong 25 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện kỹ thuật này an toàn, không có tai biến xảy ra. Sau mổ, bệnh nhân được chụp XQ khớp gối để kiểm tra lại vị trí các đường hầm, chúng tôi thấy: có 3 trường hợp đầu ra của miệng đường hầm ở mặt sau mâm chày chưa chính xác, trong đó 1 trường hợp lệch ngoài khoàng 5mm, 2 trường hợp lên cao (ngay cực sau của mâm chày), những trường hợp trên đa số nằm trong những ca mổ đầu tiên, khi chúng tôi còn ít kinh nghiệm, chưa sử dụng C-arm đế kiểm tra lại vị trí đinh dẫn hướng. Hiện nay, tại mâm chày, các tác giả đều khuyên dùng C-arm kiểm tra vị trí đinh dẫn hướng trước khi khoan tạo đường hầm, như vậy đảm bảo tính chỉnh xác, triệt tiêu góc xoay chết (killer curve) của dây chằng tạo với mâm chày.
Về phía lồi cầu đùi, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm lồi cầu từ trong ra ngoài (inside-out), lựa chọn kỹ thuật này vì đa số mảnh ghép được cố định bằng treo gân (XO hoặc retro-button), đường hầm này cũng thuật lợi cho việc cố định mảnh ghép bằng vít nén.
Lựa chọn mảnh ghép
Chúng tôi lựa chọn mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân chập 4, với đường kính trung bình đầu trung tâm (trong đường hầm lồi cầu đùi) là 6.6mm (từ 6-7mm), đầu ngoại vi (trong đường hầm mâm chày) là 7,44mm (từ 7-8mm), chiều dài trung bình là 11,74cm (từ 9-13cm). Với những trường hợp tổn thương dây chằng bên trong kết hợp chúng tôi lựa chọn mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon bên chân lành để tái tạo DCCS, gân cơ bán gân và gân cơ thon bên chân bệnh để tái tạo dây chằng bên trong.
Hiện nay, trên thế giới nhiều tác giả chủ trương sử dụng các mảnh ghép là gân đồng loại, như gân Achilles, bánh chè, gân mác bên, chày trước, chày sau…vì chúng có ưu điểm không gây tổn thương thêm cho bệnh nhân, kích thước ổn định, thời gian phẫu thuật được rút ngắn, cho kết quả điều trị rất tốt… trong đó gân Achilles đồng loại được sử dụng phổ biến để tái tạo dây chằng chéo sau theo kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm chày” (transtibial), vì vừa đảm bảo độ chắc chắn, vừa đảm bảo chiều dài. Tại Việt Nam, nguồn gân ghép là gân đồng loại rất hiếm và đắt, nên chúng tôi lựa chọn gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân để tái tạo DCCS, vì với kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm chày”, đường hầm mâm chày dài, đường đi của dây chằng gấp khúc nên yêu cầu mảnh ghép phải đủ dài, mềm mại, đảm bảo độ vững. Thực tế chúng tôi thấy rằng, với chiều dài trung bình 11,74cm, và đường kình trung bình 6,6mm (đầu ngoại vi) và 7,44mm (đầu trung tâm), gân cơ thon và bán gân chập 4 đủ độ vững và độ dài để thay thế DCCS . Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng để đạt được độ vững chắc, kỹ thuật cố định dây chằng phải tốt, đảm bảo chắc chắn, tốt nhất ở phía mâm chày nên bắt vít nén đến mặt sau mâm chày và nên cố định tăng cường bằng 1 staple kim loại ở đầu ngoại vi của dây chằng, theo kinh nghiệm của chúng tôi, tốt nhất nên tạo mảnh ghép có chiều dài > 11cm, như vậy mới đủ chiều dài để cố định bằng staple. Phía đường hầm lồi cầu đùi có thể cố định bằng vít nén hoặc treo gân.
Kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Chúng tôi chỉ tiến hành đánh giả kết quả điều trị cho bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất 9 tháng, khi bệnh nhân đã kết thúc giai đoạn luyện tập cơ bản, có thể quay trở lại tham gia hoạt động bình thường. Tổng số theo dõi xa 15 bệnh nhân, với điểm Lyshom trung bình trước mổ là 60,4 (từ 43-67 điểm), kết quả cụ thể như sau: điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), trong đó có 4/15 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%). Đánh giá theo IKDC-2000, có 3 bệnh nhân trở lại hoạt động như bình thường, 8 bệnh nhân trở lại hoạt động gần như bình thường (trong đó bao gồm cả 2 bệnh nhân đứt dây chằng bên trong kèm theo), chỉ gặp khó khăn khi hoạt động với cường độ cao, như: lao động nặng, chơi bóng đá, tennis… 2 bệnh nhân chỉ quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, 2 bệnh nhân vẫn không thể tham gia hoạt động bình thường, 2 bệnh nhân này đi lại khó khăn, khớp gối lỏng. Kiểm tra lâm sàng và chụp Xquang sau mổ có 5 bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân còn dấu hiệu ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh nhân có cải thiện so với trước mổ, có 2 bệnh nhân mâm chày còn di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 bệnh nhân đứt dây chằng bên trong kèm theo hết dấu hiệu há khớp. Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ trung bình 6,4 mm (từ 2-12mm) , so với 11,3mm trước mổ.
Kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS trên thế giới rất khả quan: năm 2000, Kim MK, Park MK tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân Hamstring cho 17 bệnh nhân (18 khớp gối), thời gian theo dõi trung bình 21 tháng. Kết quả, điểm trung bình theo thang điểm Lysholm sau mổ đạt 85,6 điểm (trước mổ 56,3 điểm), kết quả chung: 78% đạt kết quả tốt, tác giả kết luận phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi cho kết quả tốt. Năm 2002, Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] tiến hành phẫu thuật cho 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần qua nội soi, sử dụng kỹ thuật tạo hình hai bó, chất liệu mảnh ghép là gân Hamstring. Theo dõi đánh giá 27 bệnh nhân. Kết quả: 89% đạt kết quả rất tốt và tốt. Năm 2006, Seikya và cộng sự phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi cho 21 bệnh nhân, 57% bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, 62% di lệch mâm chày ra sau nhỏ hơn 3mm, 31% trong khoảng 3-5mm. Năm 2007, V.F.M Jackson và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 30 bệnh nhân, chất liệu mảnh ghép là gân Hamstring, trước mổ có 23 bệnh nhân không thể hoạt động bình thường, 7 bệnh nhân hoạt động gần bình thường. Sau 10 năm, đánh giá 26 bệnh nhân, có 19 bệnh nhân trớ lại hoạt động bình thường, 5 gần bình thường, chỉ có 2 bệnh nhân không thề trở lại hoạt động bình thường được. Năm 2009, Hermans và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 25 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 30,8, thời gian theo dõi trung bình 9,1 năm. Kết quả thấy có sự cải thiện chức năng khớp gối rõ rệt.
Qua theo dõi, đánh giá các bệnh nhân theo dõi xa trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả vừa và xấu cao hơn so với các nghiên cứu trên, nguyên nhân chính do bệnh nhân chưa được luyện tập phục hồi chức năng sau mổ 1 cách đầy đủ, ngoài ra kỹ thuật mổ thời gian đầu chưa được tốt. 2 bệnh nhân đạt kết quả xấu, nguyên nhân do vị trí bám của mảnh ghép tại mâm chày cao, tạo thành góc xoay chết (killer curve), ngoài ra bệnh nhân không tuân thủ tốt hướng dẫn luyện tập sau mổ, khi đến khám lại chu vi đầu xa của đùi bên bệnh (trên cực trên xương bánh chè 10cm) không cải thiện so với trước mổ. Khi nghiên cứu nguyên nhân thất bại trên 41 khớp gối được phẫu thuật tái tạo lại DCCS, Frank R. Noyes và Sue D. Barber-Westin [3](2005) thấy rằng nguyên nhân thất bại chủ yếu sau tái tạo DCCS đó là sai sót về kỹ thuật khoan đường hầm, Matthew J. Matava, Evan Ellis và Brian Gruber [7] (2009) cho rằng, nếu khoan miệng đường hầm mặt sau mâm chày ở sát mặt sụn, khi đó sẽ tạo góc xoay 90 độ, gọi là góc xoay chết (killer curve), góc xoay này làm tăng lực tác động lên mảnh ghép, có thể dẫn đến giãn mảnh ghép, và làm tăng nguy cơ thấy bại. Để khử góc xoay chết, Roger V. Larson cho rằng nên tạo miệng đường hầm mặt sau mâm chày ở chỗ thấp nhất của điểm bám DCCS. Nhiều tác giả như William M. Wind và cộng sự, Gregory C. Fanelli và cộng sự [4]… đề nghị nên dùng C-arm kiểm tra sau khi khoan đinh dẫn đường để xác định chính xác vị trí đầu ra của đường hầm mâm chày.
Ngoài nguyên nhân do sai sót về kỹ thuật mổ, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện khách quan và chủ quan, nhiều bệnh nhân không tuân thủ tốt qui trình luyện tập sau mổ, như bỏ nẹp và tỳ nén sớm, lao động nặng ngay ở tháng thứ 3- tháng thứ 6, cường độ và thời gian luyện tập để tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi chưa đảm bảo. Các bệnh nhân thường không đạt kết quả tốt. Như vậy, tập phục hồi chức năng sau mổ tái tạo DCCS, đặc biệt tập sức cơ tứ đầu đùi rất quan trọng, ví khi sức cơ tứ đầu đùi phục hồi cũng góp phần quan trọng chống sự di lệch ra sau của mâm chày, tăng cường độ vững khớp gối.
Yếu tố thời gian cũng liên quan đến kết quả điều trị. Khi bệnh nhân đến càng muộn, nguy cơ xảy ra biến chứng kèm theo như: rách sụn chêm, thoái hóa khớp.. càng cao, đến muộn sức cơ tứ đầu càng yếu, cơ càng teo nhẽo, khả năng phục hồi chức năng vận động sau mổ càng khó khăn. Trên thế giới các tác giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F Jackson và cộng sự (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật vào tuần 2-3 sau chấn thương, khi mà tổn thương của bao khớp đã liền. William M. Wind (2004) phẫu thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ III. Chúng tôi đề nghị nên phẫu thuật sớm, sau khi kết thúc quá trình luyện tập trước mỏ
IV. KẾT LUẬN
Qua tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ tho cho 25 bệnh nhân (25 khớp gối), đánh giá kết quả phẫu thuật trên 15 bệnh nhân, chúng tôi thấy kết quả thu được rất khả quan. Cụ thể, điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), trong đó có 4/15 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%). Đánh giá theo IKDC-2000, có 3 bệnh nhân trở lại hoạt động như bình thường, 8 bệnh nhân trở lại hoạt động gần như bình thường, 2 bệnh nhân chỉ quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, 2 bệnh nhân vẫn không thể tham gia hoạt động bình thường, 2 bệnh nhân này đi lại khó khăn, khớp gối lỏng. Kiểm tra lâm sàng và chụp Xquang sau mổ có 5 bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân còn dấu hiệu ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh nhân có cải thiện so với trước mổ, có 2 bệnh nhân mâm chày còn di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 bệnh nhân đứt dây chằng bên trong kèm theo hết dấu hiệu há khớp. Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ trung bình 5,4mm, so với 11,3mm trước mổ.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, 2 yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đó là sai sót về kỹ thuật tạo đường hầm mâm chày, chưa khử được góc xoay chết (killer curve) và chưa tuân thủ tốt quá trình luyện tập phục hồi chức năng sau mổ. Ngoài ra, yếu tố thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nên phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, sau khi kết thúc quá trình luyện tập phục hồi chức năng trước mổ.
Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Lê Hanh, Mai Đắc Việt, Mai Đức Thuận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andrew J. Cosgarea, MD, and Peter R. Jay, MD “Posterior Cruciate Ligament Injuries: Evaluation and Management” J Am Acad Orthop Surg; 2001, 9:297-307.
2. Chen CH, Chen WJ, Shih CH “Arthroscopic reconstruction of the posterior cruciate ligament with quadruple hamstring tendon graft: a double fixation method”. 2002 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
3. Frank R. Noyes and Sue D. Barber-Westin “ Posterior Cruciate Ligament Revision Reconstruction, part 1: causes of surgical failure in 52 consecutive operations”. The American Journal of Sports Medicine. 2005; 33:646.
4. Gregory C. Fanelli và cs “ Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Corner Reconstruction” . Knee Arthroscopy. 2009;153-164. Spinger.
5. Jon K. Sekiya, David R. Whiddon, Chad T. Zehms and Mark D. Miller A Clinically Relevant Assessment of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Corner Injuries. Evaluation of Isolated and Combined Deficiency”. J Bone Joint Surg Am. 2008“; 90:1621-1627. doi:10.2106/JBJS.G.01365
6. Kim MK, Park HK “Arthoroscopic PCL reconstruction using a Quandrupled Hamstring tendon and Endobutton”J Korean Knee So. 2000, 12(1):84-89. Korean.
7. Matthew J. Matava, Evan Ellis, Brian Gruber. “Surgical Treatment of Posterior Cruciate Ligament Tears: An Evolving Technique” J Am Acad Orthop Surg. 2009 ;17:435-44
8. Melbourne D. Boynton, Barry R. Tietjens “ Long-term followup of the untreated isolated posterior cruciate ligament deficient knee”. The American Journal of Sports Medicine. 1996; vol. 24, No. 3.
