TÁI TẠO ĐỒNG THỜI DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI

Mở đầu: Cả hai dây chằng chéo trước(DCCT) và dây chằng chéo sau giữ vững chính cho khớp gối. Đứt cả hai dây chằng này làm mất vững nặng khớp gối đến độ không thể hoạt động nhẹ được. Trong hầu hết các trường  hợp đứt cả hai dây chằng này phẫu thuật nhất thiết là điều trị chọn lựa. Có rất ít đề tài viết về phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai dây chằng trên toàn thế giới. Tuy nhiên, tai bệnh viện chúng tôi là trung tâm chuyên sâu về chấn thương chỉnh hình trong cả nước, có rất nhiêu bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn thể thao cũng như tai nạn khác bị tổn thương nặng nhiều dây chằng của khớp gối được gởi đến để điều trị. Chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS vào năm 2007. Bước nghiên cứu tiếp theo là cần có phác đồ hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo dõi sau mổ để đạt được kết quả phục hồi chức khớp gối tốt nhất.

Mục tiêu nghiên cứu: trình bày kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau 2- 4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước và áp dụng phác đồ tập phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo 7 giai đoạn .

Loại nghiên cứu: Tiền cứu mô tả một số ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV

Phương pháp nghiên cứu: Mẫu số gồm 52 bệnh nhân 41nam, 11 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- 01/12/2012, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, còn được đánh giá theo X Quang động và khám lâm sàng. Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ, tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày , sử dụng gân ghép là gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai chân. Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu.

Kết quả:. Kết quả tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn trong 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối không làm dãn dây chằng tái tạo.. Kết thúc đợt tâp nếu hết đau, sức cơ gân băng 80% chân lành , không còn lỏng gối thì bắt đầu lại chơi thể thao. 51,9%(27 ca/52)  tham gia lại môn thể thao như trước chấn thương; 48,1%(25ca/52) chọn môn thể thao nhẹ hơn

Kết luận: Lỏng gối nặng do đứt cả hai DCCT và DCCS được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi. Tập luyện theo phác đồ sau mổ 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối, không gây dãn dây chằng. Tóm lại kết quả sau điều trị, biến khớp gối lỏng bất thường trở thành khớp gối vững có chức năng bình thường.

Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstructions

Abstract

Introduction: The ACL (anterior cruciate ligament) and PCL (posterior cruciate ligament) are critical to the stability of the knee. When these ligaments are injured, the knee is highly unstable during even minor activities. In most cases of a torn ACL or PCL, surgery is necessary to reconstruction the damage. There is relatively little written about  arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in the world. However, Our hospital is a national traumatology-orthopaedic center where a large number of trauma patients and athletic- injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated. We begin to operate arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008. In the next step, post-operation physical therapy can help heal a reconstructed ligaments. The protocol for  exercises are suggested during physical therapy for ACL and PCL reconstructions with the most satisfying results

The purpose of this paper is to present the 2- to 4 year results for a group of 52 patients who underwent arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction. The patients were introduced protocol  for rehabilitation including 7 stages

TYPE OF STUDY Case series.  Descriptive prospective research. Level IV evidence  base
METHODS This study population included 52 patients  41 men and 11 women from 01/ 09/2008- 01/12/2012, the average follow-up in 15 months.  All knees had grade III preoperative ACL/PCL laxity and were assessed preoperatively and postoperatively with 3 different knee ligament rating scales using Lysholm, Tegner, and IDCK rating scales, stress radiography, and physical examination.

Arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstructions were performed using the single-incision endoscopic ACL technique and the single femoral tunnel-single bundle transtibial tunnel PCL technique. ACL  and PCL were reconstructed with autograft hamstring tendons from 2 legs. The patients were introduced the rehabilitation protocol including 7 stages in 12 months and were follow-up to evaluate the researsh results.

RESULTS. The results of physical therapy in 7 stages in 12 months is good knee functions without laxity of reconstructed ligaments. Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade 1 laxity or less,  Strength 80% compared with contralateral leg : 51,9%(27/52) still playing sport such as preop plainng sports, 48,1%(25/52) changing light sports.

CONCLUSIONS
Combined ACL/PCL instabilities can be successfully treated with arthroscopic reconstruction and the appropriate rehabilitation. Continuing the regime of physical theray in 12 months  improve knee function and knee stable. In Brief , after the period of treatment, these knees are not normal, but they are functionally stable

Mở đầu

Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo sau và chéo trước do tai nạn lưu thông là thương tổn có xuất độ hiếm gặp trên thế giới cũng như trong nước. Nếu không được điều trị phẫu thuật hoặc được chọn phương pháp điều trị bảo tồn hay đông y không thích hợp thường để lại di chứng mất vững nặng chức năng của khớp gối ảnh hưởng nhiều đến hoạt động trong sinh hoạt cũng như lao động của bệnh nhân, và không thể tham gia thể thao. Nhiều nghiên cứu của các tác giả như Wascher [2] (1999), Faneli [3] (2002), Strobel MJ  [11](2006)… đã khẳng định phẫu thuật tái tạo 2 dây chằng là việc làm cần thiết đem lại kết quả rất lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững chắc lại khớp gối, cải thiện nhiều chức năng vận động khớp gối phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt và có thể tham gia thể thao

Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình là một trong tuyến chuyên khoa sâu nhất về tổn thương dây chằng khớp gối. Vấn đề mới lại đặt ra là thương tổn lỏng gối nặng do đứt cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau từ các nơi bệnh viện tuyến dưới gởi đến, khó khăn phải đối mặt với loại thương tổn này ở 3 vấn đề trọng điểm sau:

• Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo cả hai dây chằng: Vấn đề kỹ thuật phải hoàn thiện nhất là việc xác định vị trí đúng giải phẫu của hai dây chằng qua nội soi, khoan đường hầm để đặt dây chằng chéo sau phải an toàn không gây tổn thương bó mạch khoeo.
• Chọn lựa mảnh ghép để thay thế dây chằng chéo sau và dây chằng chéo trước. Trên thế giới do có ngân hàng mô nên các tác giả như Fanelli[3], Washer [2]dùng mảnh gân gót đồng loại  lớn và thay thế dễ dàng các dây chằng bị đứt. Nước ta nguồn gân ghép đồng loại do ngân hàng mô cung cấp thì không có đầy đủ. Chúng tôi bước đầu áp dụng lấy mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự thân cà hai chân để thay thế dây chằng chéo trước và chéo sau dựa theo tác giả Strobel [11].
• Vấn đề thứ 3 là làm thế nào phục hồi lại chức năng khớp gối sau phẫu thuật. Do có tương xứng giữa mảnh ghép gân cơ chân ngỗng thay thế cho dây chằng chéo trước, trong khi mảnh ghép thay thế cho dây chằng chéo sau chưa đủ lớn bằng. Chúng tôi phải theo dõi và có giải pháp thích hợp đề ra phác đồ tập phục hồi chức năng khớp gối có mang nẹp gối tự chế trong nước hỗ trợ chờ mảnh ghép lành. Phác đồ tập luyện được đưa ra dựa trên cơ sinh học của hai dây chằng chéo, của mảnh ghép gân cơ chân ngỗng, diện tiến lành của mảnh ghép trong đường hầm xương. Phác đồ luyện tập phục hồi chức năng qua 7 giai đoạn  được theo dõi kéo dài suốt 12  tháng. Mục tiêu hướng dẫn tập luyện là nhằm phục hồi tốt chức năng khớp gối mà không làm dãn thứ phát dây chằng đã ghép.

Muïc tieâu nghiên cứu

1. Đánh giá diển tiến phục hồi chức năng khớp gối qua các giai đoạn tập vận động trị liệu.
2. Kết quả phục hồi lâm sàng sau phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau bằng gân cơ chân ngỗng tự thân

Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả các ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV

Tư liệu nghiên cứu: Mẫu số gồm 52 bệnh nhân 41nam, 11 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- 01/12/2012, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, còn được đánh giá theo X Quang động và khám lâm sàng.

Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu.

Phương pháp phẫu thuật

A. Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy gân cơ thon và bán gân nằm chếch ra sau bám vào đầu trong xương chày, xấp xỉ 3cm phía trong lồi cầu xương chày. Bao gân cơ may che phủ cả 2 gân trên, cần giải phóng các cấu trúc lân cận trước khi lấy mãnh ghép, có 1-2 trẻ gân lớn của cơ bán gân bám vào đầu trong của gân cơ bụng chân cần phải cắt rời trước khi lấy mảnh ghép[3]. Chập 4 hai gân và khâu vắt đầu gân  thực hiện lấy gân ở gối lành và gối tổn thương để tái tạo DCCT và DCCS. Theo tác giả Trương Trí Hữu[4] độ dài gân chập 4 là 9, 3 cm, được căng gân trên bàn căng gân khoảng 10-15N trong 10 phút.

B.Khoan dường hầm xương chày:

C. Khoan đường hầm xương đùi:

Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ cạnh trong  ụ chày, với 2 lỗ soi trước ngoài và trước trong cạnh gân bánh chè; tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày , sử dụng gân ghép là gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai chân. Cố định bằng nút treo Endobutton ở lồi cầu và vít tự tiêu ở mâm chày 

Phác đồ tập phục hồi chức năng:

Giai đoạn trước phẫu thuật

Ngoại trú 3- 4 tuần để lấy lại sức cơ và tầm vận động khớp gần về bình thường không mất duỗi;  phẫu thuật trong tình trạng khớp gối không còn dấu hiệu viêm.

7 giai đoạn tậpvận động sau mổ tái tạo DCCT và DCCS

Gđ 1: 1-14 ngày

– Nẹp khóa khi tập. Tập vận động chủ động tầm độ gối 0-60^o

Gđ 2: Giai đoạn bảo vệ tối đa. Tuần 2- tuần 6

– Tuyệt đối kiểm soát lực xoay ngoài để bảo vệ mảnh ghép.Dinh dương sụn khớp- Giảm sưng, giảm xơ hóa- Ngừa teo cơ 4 đầu

Tuần 4-5

– Nẹp: Nẹp khóa 0^o, tiếp tục vận động khớp nghỉ-tập-nghỉ- Mang nặng: toàn bộ, không cần nạng- Tập thay đổi trọng lượng

Gđ 3: Tuần 6-8 kiểm soát sự di chuyển

– Cần đạt tầm vận động khớp 0-115^o

– Mục tiêu: Kiểm soát các lực trong suốt quá trình vận động bỏ nẹp khóa. Tăng chuỗi vận động kín và tăng tập luyện cảm thụ thể: Các bài tập bàn chân bò tường, lăn banh nỉ, ván bập bênh, đi bộ, có tải lực nhẹ trên hồ bơi, ngồi xổm 60^o, đạp xe tại chỗ…

 Gđ 4: Tuần 9-14: Bảo vệ vừa phải

– Mục tiêu: bảo vệ sụn khớp chè đùi và bài tập mạnh cơ từ đầu

+ Tập chạy trong hồ bơi. Tập đi bộ, Tập đi cầu thang có kiểm soát

Tập làm việc .

Gđ 5: Hoạt động nhẹ tháng 3-4

– Mục tiêu: Phát triển sự căng cơ, sức mạnh và sức bền bắt đầu chuẩn bị về các hoạt động chức năng.

+ Các chức năng đạt >70% so với bên lành

Gđ 6: Tháng 5-6 trở về các hoạt động

– Mục tiêu: Đạt được sức mạnh cơ tối đa làm tăng lên hơn nửa sự chịu đựng và phối hợp thần kinh cơ.

+ Tiếp tục chương trình làm mạnh cơ. Tiếp tục chuỗi vận động kín

+ Tập chạy và sự nhanh nhẹn. Rèn huấn luyện các thể thao đặc biệt

Gđ 7: Theo dõi 6-12 tháng

– Tiếp tục tập cơ từ đầu và cơ chân ngỗng bằng hoặc hơn chân lành

– Tiếp tục tập các chuỗi vận động và các bài kiểm tra chức năng kết thúc quá trình tập luyện và theo dõi phục hồi chức năng khớp gối

 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

      Thời gian nghiên cứu từ 01/ 09/2008- 01/12/2012 có 52 BN: Thời gian theo dõi trung bình :15 tháng , bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 13 tháng , bệnh nhân theo dõi dài nhất là 26 tháng

 Thời gian nằm viện :

 Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày ;ngắn nhất là 3 ngày ;dài nhất là 18 ngày.Đa số là 3 ngày

 Kết quả liền vết mổ :

  Vết mổ nội soi :có 2 vết mổ phía trước ở cạnh bên  trong và ngoài gân bánh chè .Tất cả 52  BN đều lành vết thương, được cắt chỉ sau 14 ngày

  Vết mổ lấy gân cơ chân ngỗng 2 bên dài 3cm đều lành tốt và được cắt chỉ lúc 14 ngày

Kết quả khám lâm sàng : ngăn kéo sau trở về bình thường 33 ca /52 ca (63,5%), khám dấu lâm sàng Lachman ra trước hay dấu bán trật xoay về bình thường là 40 ca/ 52 ca (76,9%). Kết quả sau mổ X quang động gối gập 90 độ kéo 10 kg, ngăn kéo sau 0 – 2 mm có 9 ca/ 52ca (17.3%), 3 – 5 mm có 37 ca/ 52ca (71.2%), và 6 to 10 mm có 9 ca / 52 ca (11.5%); ngăn kéo trước từ 0 – 2 mm có 9 ca / 52 (17.3%), 3 – 5 mm có 36 ca/ 52 (69.2%), and 6 – 10 mm có 9 ca/ 52 ca (13.5%) . Thang điểm chức năng khớp gối sau mổ theo Lysholm, Tegner, và IDKC lần lượt là 90.6, 5.1, and 76.9 và tốt hơn trước mổ có y nghĩa thống kê (P =.001)

 Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo phác đồ tập vận động trị liệu :

   Giai đoạn 1:

   Bảng 1: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 1

    Giai đoạn 2

             Bảng 2: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 2

    Giai đoạn 3:

                       Bảng 3: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 3

   Giai đoạn 4:

                       Bảng 4: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 4

   Giai đoạn 5:

                         Bảng 5: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 5

    Giai đoạn 6:

                       Bảng 6:Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 6

   Giai đoạn 7:

                      Bảng 7: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 7

 CÁC BIẾN CHỨNG :

   Tụ máu khớp gối sau mổ : xảy ra sau mồ 24-48 giờ, chọc dò có máu tụ không đông .Tất cả các ca sau mổ đều được dẫn lưu kín tuy nhiên biến chứng này vẩn xảy ra với số lượng 4BN ,tỉ lệ là 7,7%.

    Tổn thương tỉnh mạch khoeo : tai biến 1 trường hợp dập tỉnh mạch khoeo được phát 18 giờ sau mổ với chi dưới sưng to,và khoeo căng đau .BN được tiến hành ghép tỉnh mạch , lưu thông máu bình thường phục hồi tuần hoàn được chi , bệnh nhân xuất viện sau ghép tỉnh mạch 14 ngày

       Biến chứng ga rô : Trong nghiên cứu gặp 3 trường yếu cơ sau mổ và tự hồi phục sau mổ 3 ngày khi được hướng dẫn vận động sớm

   Tái tạo dây chằng thất bại :

Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 BN do khoan sai đường hầm và chính là BN phải giải phóng khớp và tái tạo lại

BÀN LUẬN

Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứ các ca trên thế giới là rất  ít. Tác giả Washer DC [11](Đại học :University of  New Mexico) từ tháng 11-1991 đến tháng 04 -1994  trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội soi. Tác giả Fanelli [3]được xem như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai dây chằng chéo chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996- 2006 sau 10 năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở mức thấp chỉ 46% (16 gối / 35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra như thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư chi. Năm 2001 tác giả Strobel[11] ( Người Đức thuộc bệnh viện  Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi phục tốt và 58,8% khá

Trong nước Nguyễn  Văn Quang (1987)[9] (bệnh viện CTCH) có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo( luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) chỉ mổ mở rộng khớp gối , không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51% .

   4.5  Bàn luận về mức độ đáp ứng với chương trình tập luyện

  Giai đoạn 1: Trong 52 trường hợp nghiên cứu ,tỉ lệ đạt được mục tiêu trong giai đoạn này 96 % ,tỉ lệ không đạt là 4 % .Lý do chính không đạt tiêu chuẩn là khớp còn máu tụ ,sưng đau. Chúng tôi đặt dẫn lưu trong vòng 24-48 giờ đầu để dẫn lưu máu tụ. Những biện pháp phối hợp: băng ép sau mổ, kê cao chân, chườm lạnh , dùng kháng viêm non-steroid để giúp phòng chống hiện tượng viêm sau mổ

  Để khắc phục tình trạng teo cơ tiến triển chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân siêng năng tập co cơ đẳng trường nhằm bù lại thiếu co cơ do kích thích điện và đây là điểm nhấn của giai đoạn này,các bài tập đơn giản dể thực hiện nên hầu hết bệnh nhân thực hiện tốt khi tập tại nhà với các bài tập :gồng cơ-thả lỏng cơ-gồng cơ;nâng chân với nẹp duỗi 0 ;nâng chân không nẹp với sự trợ giúp của chân lành

       Giai đoạn 2: Từ tuần thứ 2-6 là giai đoạn tái tạo sửa chữa xen lẩn với quá trình viêm do đó rất dể tái lập mô xơ dính làm hạn chế tầm độ khớp gối.Một số bệnh nhân còn sưng đau nên không dám co duỗi gối làm khớp đơ cứng thêm.Tuy nhiên do đặc điểm là đứt cả DCCS nên tập duỗi gối tương đối dể dàng ,ở giai đoạn này  duỗi gối 0º và gối co 90 º , khi nằm sấp còn 2 trường hợp không đạt (một BN đặt sai vị trí đường hầm ,1 BN tâm lý không dám tập sớm sợ đau ), ngồi xổm 45 º tương đối dể thực hiện và đi 2 nạng và chịu lực một phần cũng đạt 100% trường hợp. Riêng vòng đùi tăng 1 cm so với giai đoạn 1 vẫn còn 1 trường hợp không đạt. Điểm nhấn trong giai đoạn này là chuỗi vận động mở duỗi để tập cơ tứ đầu, bệnh nhân được duỗi chủ động có đề kháng biên độ từ 60-0 º, nhưng khi vừa đạt được 0 º ngay lập tức chân lành phải hổ trợ để chân đau không chịu lực đưa về tầm 60 º   (tầm hoạt động được điều chỉnh cho ghế nâng tạ ở giai đoạn này là 60-0 º ).

  Giai đoạn 3:Từ tuần thứ 6-8 đây là giai đoạn dây chằng chưa liền hẳn vào đường hầm ,mảnh ghép vẫn chưa được tái cấu trúc ,cho nên dây chằng vẫn chưa đủ vững chắc để chịu lực ,trong khi triệu chứng đau không còn nên bệnh nhân chủ quan vận động sớm dể dẫn đến tuột hoặc đứt mảnh ghép .Co gối 115 khi nằm sấp vẫn còn không đạt 2 trường hợp trong đó có 1 bệnh nhân vị trí đường hầm sai (ở đùi :DCCT, ở chày :DCCS) ,ngồi xổm 60 đạt 100%;vòng đùi tăng 1 cm so với giai đoạn 2 đạt 100%;Sức cơ tứ đầu đạt 60% so với chân lành ở 20,40,60 đạt 100%. Ở giai đoạn này chúng tôi tăng cường tập các bài gia tăng cảm thụ thể :mang nẹp đứng vững trên ván bập bềnh đơn trục .

   Giai đoạn 4: Từ tuần thứ 9-14 giai đoạn này bệnh nhân vẫn còn đeo nẹp gối động để bảo vệ mảnh ghép và cũng chờ  các dây chằng bên lành ,vẫn chưa được tập nhóm cơ hamstring .Thông thường dãn thứ phát dây chằng , đứt lại,tuột vít…là ở giai đoạn này. Với các hoạt động nhằm gia tăng cảm thụ thể được đa dạng hóa từ đạp xe tại chổ đến đạp xe ngoài đường ,tập lăn banh nỉ, trượt ghế có bánh xe,trượt bóng thể dục, gót trượt trên tường ,chúng tôi luôn động viên bệnh nhân giúp phục hồi các cảm thụ thần kinh, nếu không được tập luyện và như thế sẽ dể bị té lại .

   Giai đoạn 5:Tháng thứ 3-4 đây là giai đoạn bắt đầu tập luyện tích cực, dây chằng lành vào đường hầm, , các bài tập vận động cũng phong phú hơn tập cơ tứ đầu cả về sức mạnh,tốc độ,sức bền, chỉ tiêu của giai đoạn này đạt 70% bên lành chúng tôi đạt 100%. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 8 trường hợp bao gồm trượt chân , co-duỗi gối mạnh,đột ngột , gây sưng,đau gối chúng tôi cho chụp X quang động kiểm tra phát hiện không đứt lại dây chằng nhưng gây dãn từ 1-3mm so với lần chụp trước ,được xử lý chọc hút khớp gối (máu đỏ không đông),chườm lạnh,băng ép và dùng kháng viêm non-steroid tập nhẹ trong 1-2 tuần sau khi hết sưng gối được tập tiếp .Sau đó cả 8 trường hợp đều ổn định

   Giai đoạn 6:(Tháng thứ 5-6) Giai đoạn tập toàn diện về sức mạnh,tốc độ,sức bền của cơ tứ đầu,cơ hamstring ,cơ bụng chân đạt 80% bên lành ,tỉ lệ đạt 100% . Như vậy một BN muốn được chạy nhảy hay chơi thể thao không đối kháng phải đạt được các tiêu chuẩn gối phải vững, cảm thụ thần kinh tốt, sức cơ phải mạnh và không đau, không sưng gối khi vận động .Ở giai đoạn 6 chúng tôi chỉ đạt 22/52 BN có thể trở về lao động và thể thao một cách an tâm .

   Giai đoạn 7(từ tháng 6-12): đây là giai đoạn bệnh  nhân trở về lao động và thể thao, các bài tập ở giai đoạn 6 được tiếp tục nhưng ở mức độ cao hơn.  So sánh kết quả phục hồi sau giai đoạn 7 :

      Bảng 8: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau 12 tháng

KẾT LUẬN

 Tóm lại nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, DCCS bằng gân chân ngỗng kết hợp với việc áp dụng nghiêm ngặt chương trình tập luyện sau mổ phù hợp đem lại kết quả khá tốt về độ vững gối và phục hồi chức năng khớp gối, trở về lao động như trước chấn thương và có thể tham gia thể thao nghiệp dư ở các môn ít tính đối kháng. Nói chung kết quả đạt được sau tái tạo và phục hồi chức năng 2 dây chằng không thể phục hồi một khớp gối như ban đầu nhưng cũng đạt một khớp gối vững và có chức năng tốt hơn.

          Tập hợp nghiên cứu trên một số lớn 52 ca rất nhiều hơn các tác giả nước ngoài, thời gian theo dõi đủ dài tối thiểu trên 13 tháng.. Chế độ luyện tập được cải biên phù hợp với người Việt Nam và theo dõi đánh giá phác đồ luyện tập, kiểm tra đo đạc lại sau mổ tái tạo hai dây chằng chéo có kết quả thuận lợi và phù hợp. Việc tập luyện đúng giúp phục hồi khả năng lao động và tham gia thể thao mà không bị lỏng yếu lại dây chằng.

Trương Trí Hữu, Huỳnh Hữu Nhân, Nguyễn Quốc Trị

Tài liệu tham khảo:
1. Trần Bình Dương (2010), ˝Bước đầu nghiên cứu giải phẫu học dây chằng chéo sau ở người Việt nam’’, luận văn tốt nghiệp bác sỉ nội trú chấn thương chỉnh hình 2010, trường ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH
2. Washer DC (1999), ’’Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligament knee dislocation: Results using fresh-frozen nonirradiated allografts’’ Am J Sports Med; 27: 189
3. Fanelli GC (2002), ’’Arthroscopically assisted combind anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injuried knee 2-to 10 years follow-up’’, Arthroscopy;18 (7).703-714
4. .Fanelli GC ,(2008) “Posterior cruciate ligament rehabilitation:how slow should we go?” Arthrocopy Feb;24(2):234-5
5. Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007), ’’Vận động trị liệu sau mỗ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng bốn dãy gân cơ thon và cơ bán gân’’, kỷ yếu hội nghị thường niên hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM lần 14 tr.215-223
6. Trang Mạnh Khôi (2007), ’’Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người việt nam ‘’, Luận văn thạc sỷ y học giải phẫu học (2007), Trường ĐHYD TP HCM
7. Lysholm J.G (1982) ‘’Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale ‘’ Am.J Sport Med June 1982 vol 10 no.3 150-154
8. Markey KL ,(1991) “Functional Rehabilitation of the cruciate- deficient knee ”Sports Med Dec;12(6):407-17
9. Odensten M,Gillquist J (1985),“Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationate for reconstruction ” JBJS (Am) ,67,N 2 ,pp.257-262
10. Nguyễn Văn Quang (1987), ’’Điều trị phẫu thuật hội chứng không vững của khớp gối sau chấn thương ‘’, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 chấn thương chỉnh hình, Đại học y dược tp Hồ Chí Minh
11. Rodeo SA, Arnoczky SP, ’’Tendon –healing in a bone tunnel ‘’ JBLS.Am.1993.75: