Thời Hippocrates đã mô tả về giải phẫu và kiểu trật khớp vai, bàn luận về trật tái diễn và mô tả thủ thuật mổ đầu tiên để điều trị. Ông nêu trật khớp vai có thể trật ra sau, trật quặt ngược lên, mô tả cách nắn mà ngày nay vẫn còn áp dụng rất phổ biến. Trật khớp vai hay gặp nhất ở người trẻ khoẻ, tuổi từ 20 – 40 tuổi, chiếm 60% tổng số trật khớp. Có thể gặp trật khớp vai mới, trật cũ và trật tái diễn.
I. Sơ lược giải phẫu và sinh lý của khớp vai
Khớp vai là một khớp chỏm cầu vì thế biên độ vận động của khớp lớn. Chỏm to, hõm khớp bé, có một sụn viền quanh khớp để tăng cường cho khớp (hình 1)
Hình 1. Giải phẫu khớp vai
Các phương tiện giữ khớp: bao khớp rộng và lỏng lẻo, phía trước mỏng, có các dây chằng tăng cường. Dây chằng là chỗ dày lên của bao khớp. Giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới là điểm yếu. Vì thế hay bị trật khớp vai kiểu trước trong, dưới mỏm quạ (hình 2)
Hình 2. Trật vai ra trước vào trong
II. Cơ chế chấn thương
- Cơ chế chấn thương thường là gián tiếp, do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài (hình 3)
- Các yếu tố thuậ lợi cho trật khớp: khớp vai có biên độ vận động lớn, chỏm to hõm nông, các dây chằng bao khớp ở trước dưới yếu
Hình 3. Cơ chế chấn thương
III. Tổn thương giải phẫu bệnh
- Trật khớp làm rách bao khớp phía trước dưới, làm bong gờ sụn, chỏm bật ra khỏi hõm khớp, chui vào phía trước dưới là nơi phần mềm yếu.
- Thường kèm gãy bong mấu động to. Chỏm bật ra, tỳ vào bờ cứng của ổ chảo, làm ăn lõm chỏm một chỗ to, chỗ khuyết sau ngoài của chỏm, chụp cắt lớp thấy rõ chỗ khuyết này.
- Nếu khớp trật tái diễn nhiều lần, chỗ khuyết càng bị to và hay gặp đến 3/4 tổng số ca, thậm chí 100% . Có lẽ chỗ khuyết làm chỏm dễ bị trật lại.
IV. Phân loại
4.1. Trật khớp vai mới
4.1.1. Trật khớp vai trước, xuống dưới, vào trong (Hình 4)
Hầu hết đến 95% là trật khớp vai ra trước, khi bị trật ra trước thì chỏm xương xuống dưới và vào trong, gồm có:
- Chỏm ngoài mỏm quạ (còn gọi là bán trật)
- Chỏm dưới mỏm quạ (chiếm khoảng 80% trật khớp loại này)
- Chỏm trong mỏm quạ.
- Chỏm dưới xương đòn, trong lồng ngực.
Hình 4. Trật khớp vai kiểu trước trong
( 1; ngoài mỏm quạ, 2; dưới mỏm quạ, 3; trong mỏm quạ)
4.1.2. Trật xuống dưới ổ chảo, cánh tay quặt ngược lên (ít gặp).
4.1.3. Trật ra sau, rất hiếm(5%) vì có xương bả vai án ngữ.
4.2. Trật khớp vai cũ
Là trật khớp đến muộn trên 3 tuần.
4.3. Trật khớp vai tái diễn
Là trật khớp mà có tần suất trật đi trật lại trên 10 lần
V. Chẩn đoán: dựa vào dấu hiệu lâm sàng và Xquang
5.1. Trật khớp vai ra trước, xuống dưới, vào trong
5.1.1. Lâm sàng
- Bệnh nhân đến khám, tay lành đỡ tay đau
- Nhìn thấy vai bên trật ngắn hơn, bờ vai vuông (dấu hiệu gù vai).
- Sờ thấy ổ chảo lõm, sờ được chỏm xương lồi tròn ở đáy rãnh denta- ngực, ở hõm nách.
- Cánh tay dạng chừng 20 độ, khuỷu rời xa thân mình một ít, ấn khuỷu vào thân mình thả ra thì bật lại về vị trí cũ (dấu hiệu lò xo, hình 5)
Hình 5. Hình ảnh lâm sàng trật khớp vai
5.1. 2. X quang (hình 6)
– Xác định kiểu trật.
– Xem có gãy bong mấu động to kèm theo hay không.
Hình 6. Hình ảnh trật khớp vai trên phim
5.2. Trật khớp vai xuống dưới
Cánh tay quặt ngược lên trời, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu.
Xquang: chỏm xương trật xuống dưới ổ chảo.
5.3. Trật khớp vai ra sau
Cánh tay khép, cẳng tay như dán chặt, nằm ngang trước lồng ngực, cổ bàn tay ruỗi tối đa. nhìn dáng vẻ như của một người ghê sợ một vật gì không muốn đến gần.
Xquang phim thẳng, đọc không kỹ dễ tưởng khớp vai bình thường. Phim nghiêng thấy rõ chỏm xương trật ra sau.
VI. Biến chứng của trật khớp vai
6.1. Tổn thương thần kinh có thể gặp đến 15% số trường hợp
- Có nhiều mức độ, từ liệt nhẹ thần kinh mũ đến liệt nặng đám rối thần kinh cánh tay
- Cơ denta hay bị nhất, 10%, thường bị liệt tạm thời. Nếu bị liệt kéo dài quá 3 tháng sẽ không hồi phục, hiếm gặp.
6.2. Tổn thương mạch máu
- Năm 1911, Guibe thông báo 78 trường hợp bị thương tổn mạch máu trong trật khớp vai.
- Năm 1942 J.P. Calvé tập hợp 90 trường hợp, tỉ lệ gặp 6 – 10%, có thể động mạch bị tắc do thương tổn nội mạc sau đụng dập, bị rách bên do đứt gốc động mạch vai dưới.
6. 3. Đau quanh khớp vai rất hay gặp ở người lớn tuổi sau trật khớp vai, đau dai dẳng, khó chịu cho sinh hoạt cũng như lao động hàng ngày. Ngày nay, nhờ chụp C.T.Scanner và cộng hưởng từ (MRI), người ta thấy rõ các tổn thương phần mềm đai vai, can thiệp nội soi khớp vai, nên di chứng đau quanh khớp vai được khắc phục
VII. Điều trị
7.1. Điều trị trật khớp vai mới
7.1.1. Vô cảm cần gây mê để nắn, thêm thuốc dãn cơ, nắn nhẹ nhàng quan trọng hơn là nắn cố lấy được.
7.1.2. Nắn
Phương pháp Hypocrat bệnh nhân nằm ngửa, người nắn ngồi bên cạnh, độn gót chân vào nách, đạp chân tựa vào thành ngực kéo cánh tay dạng 20 độ, từ từ, có thể kèm xoay nhẹ (hình 7). Theo Bohler gần 100 trường hợp chỉ mấy lần thất bại do mẩu xương, gân bị kẹt vào hõm khớp.
Hình 7. Nắn theo phương pháp Hypocrate
Phương pháp Kocher không dùng cho nắn trật lần đầu, vì làm hỏng phần mềm do lực đòn bẩy có hại. Nay còn dùng cho trật tái diễn đã nhiều lần, có thể tự nắn, gây tê tại chỗ. Nắn theo 4 thì (hình 8)
- Thì 1: kéo thẳng cánh tay.
- Thì 2: xoay cánh tay ra ngoài bằng cách đưa cẳng tay ra ngoài tối đa.
- Thì 3: khép cánh tay vào thân mình bệnh nhân.
- Thì 4: đưa cánh tay lên trên và vào trong, bàn tay sờ được tai đối diện.
Hình 8. Nắn theo phương pháp Kocher
Một số kiểu nắn khác: ISELIN, Djenalizde, Arlt…
7.1.3. Bất động bất động bằng băng Desault để 3 – 4 tuần (hình 9). Bệnh nhân trên 40 tuổi băng khoảng 2 tuần, sau đó tập vật lý trị liệu khớp vai.
-
Hình 9. Bất động sau nắn
- 7.2. Điều trị trật khớp vai cũ là trật khớp trên 3 tuần
- Từ 3 – 4 tuần, nắn thử theo phương pháp Hypocrat.
- Từ 4 – 8 tuần, nắn thử nhẹ nhàng, không cố gắng để nắn vì dễ gây nên gãy cổ xương cánh tay.
- Sau 8 tuần không còn chỉ định nắn, phải mổ đặt lại khớp.
- Mổ đặt lại khớp vai, găm kim Kirchner, hoặc bắt vít giữ trong 3 tuần, sau đó rút kim và cho tập phục hồi chức năng.
7.3. Điều trị trật khớp vai tái diễn: là tần suất trật đi trật lại trên 10 lần
Đa số bị trong 2 năm đầu sau lần trật đầu tiên. Chỉ có 21% bị sau 2-5 năm. Càng ngày càng bị trật nhiều hơn và do chấn thương nhẹ hơn. Nam nhiều hơn nữ. Điều trị trật khớp vai tái diễn còn khá phức tạp và chủ yếu bằng phẫu thuật.
- Phẫu thuật can thiệp phần mềm
Phục hồi bao khớp phía trước( kỹ thuật Bankart): khâu chỗ rách bao khớp phía trước bằng các mũi khâu qua xương.
Kỹ thuật làm ngắn cơ dưới vai ( kỹ thuật Putti-Platt): cắt rời gân cơ dưới vai cách chỗ bám tận 2,5 cm, mở bao khớp khâu chỗ rách vào trước ổ chảo, khâu chồng lên gân cơ dưới vai làm cho gân cơ này ngắn lại.
- Phẫu thuật can thiệp xương
Chốt xương bờ trước dưới ổ chảo(kỹ thuật Eden-Hybbinette)
Chuyển vị trí mẩu mỏm quạ có cơ bám( kỹ thuật Latarzet)
BSCK2 Phùng Ngọc Hòa
