CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GIAI ĐOẠN SỚM – SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI PHẪU THUẬT GIAI ĐOẠN MUỘN

Đặt vấn đề: Xác định thời điểm lý tưởng để mổ tái tạo dây chằng chéo trước ( DCCT ) vẫn còn là vấn đề đang tranh luận. Chúng tôi nghiên cứu so sánh kết quả giữa hai nhóm phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm và giai đoạn muộn
Phương pháp nghiên cứu: Từ 01/2012 đến 03/2014, Chúng tôi chọn phẫu thuật cho những trường hợp đứt DCCT đơn thuần, không có tổn thương phần mềm hoặc các dây chằng khác. Trong đó nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm cho những trường hợp bị đứt DCCT sớm hơn 3 tuần. Nhóm phẫu thuật giai đoạn muộn cho những trường hợp sau chấn thương 3 tuần. Cả hai nhóm đều áp dụng chung một kỹ thuật mổ, cùng một phẫu thuật viên và chương trình tập luyện sau mổ giống nhau.
Kết quả: Nhóm phẫu thuật sớm có 32 trường hợp, trong khi đó nhóm phẫu thuật muộn có 54 trường hợp. Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc mổ của nhóm phẫu thuật sớm là 7 ngày ( từ ngày thứ 2 đến 19 ), thời gian trung bình của nhóm phẫu thuật muộn 22 tháng ( 1 tháng – 8 năm ). Tầm vận động khớp gối của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa.
Kết luận: Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết quả tốt nếu như chúng ta mổ đúng kỹ thuật, chương trình tập luyện vật lý trị liệu đúng phương pháp. Tỉ lệ cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giữa 2 nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm và phẫu thuật giai đoạn muộn không có sự khác biệt. Chúng tôi ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau chấn thương.
Từ khóa: Đứt DCCT, mổ sớm tái tạo DCCT, xơ cứng khớp
Abtract: A STUDY COMPARING RECONSTRUCTION OF ACUTE AND CHRONIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURES.
Background: The timing of anterior cruciate ligament ( ACL ) reconstruction has been debated. To establish an optimum time to perform ACL reconstruction, our study is to compare the result between two group of ACL reconstruction acute and chronic.
Method: From 01/2012 to 03/2014, we collect those patient following criteria: 1. complete rupture of ACL, 2. Abcence of any other major ligament rupture
Group of reconstruction performed acute within 3 weeks of injury, chronic reconstruction after 3 weeks. Two group are applied the same operative technique, surgeon and physical therapy.
Result: Acute group has 32 cases, chronic group has 54 cases. Average time from injury to surgery of acute group is 7 day ( 2 – 19 day ), chronic group is 22 months ( 1 month – 8 years ). RangE of motion of knee of two group is not different
Conclusion: Acute reconstruction has good result if we has good technique, physical therapy. Rate of stiffness of knee of two group is not different. We advocate that reconstruction of ACL shoud be performed acute the first 3 weeks after injury.
Keywords: ACL reconstruction, acute ACL reconstruction, arthrofibrosis.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xác định thời điểm lý tưởng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước ( DCCT ) sau chấn thương vẫn còn là vấn đề đang tranh luận, Chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT sớm và nhóm bệnh nhân phẫu thuật muộn. Tất cả bệnh nhân của hai nhóm đều được thực hiện bởi một phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm về nội soi khớp gối, kỹ thuật đồng nhất trong việc dùng gân cơ harmstring, cố định gân bằng nút treo lồi cầu đùi và vis chẹn đường hầm chày, chương trình tập luyện sau mổ thống nhất. Tất cả bệnh nhân được theo dõi định kỳ, đánh giá độc lập sau mổ đều đặn. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá xem phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có làm tăng nguy cơ cứng khớp so với phẫu thuật giai đoạn muộn hay không.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: từ 01/2012 đến 03/2014 chúng tôi phẫu thuật tái tạo cho 86 trường hợp đứt DCCT, chia thành hai nhóm bệnh nhân,
– Nhóm I: Phẫu thuật giai đoạn sớm ( trước 3 tuần kể từ khi chấn thương ).
– Nhóm II: phẫu thuật giai đoạn muộn ( sau 3 tuần kể từ khi chấn thương )
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật sớm ( nhóm I ):
– Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước
– Không có tổn thương trầm trọng các dây chằng khác kèm theo như đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau…
– Tổn thương phần mềm quanh gối nhẹ hoặc mức độ vừa phải: không có sưng, bầm dập phần mềm quanh gối nhiều
– Thời điểm phẫu thuật trong vòng 3 tuần kể từ lúc bị chấn thương
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật muộn ( nhóm II ):
– Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước
– Không có tổn thương trầm trọng các dây chằng khác kèm theo như đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau…
– Thời điểm phẫu thuật sau 3 tuần kể từ lúc bị chấn thương
Chúng tôi có tất cả 86 trường hợp, trong đó nhóm I có 32 trường hợp, nhóm II có 54 trường hợp. Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc mổ của nhóm I là 7 ngày, trong khi đó nhóm mổ muộn có thời gian trung bình là 22 tháng. Tất cả hai nhóm bệnh nhân này đều thực hiện cùng một kỹ thuật mổ tái tạo DCCT. Những phương pháp tái tạo khác bị loại bỏ khỏi nghiên cứu này như phương pháp All in side, dùng 2 vis chẹn đường hầm, dùng gân xương bánh chè…
2. Kỹ thuật mổ: Sau khi khám xét và đánh giá trước mổ, bệnh nhân được sắp xếp chương trình phẫu thuẫt nội soi. Tất cả 86 bệnh nhân của 2 nhóm đều được thực hiện cùng một kỹ thuật mổ, cùng một phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nội soi khớp gối
– Tư thế bệnh nhân: gây tê tủy sống, garrot đùi, đặt chân trên bàn mổ.
– Nội soi khớp gối qua cổng trước ngoài để đánh giả tổn thương bên trong khớp gối. Xử trí tổn thương sụn chêm bằng cách cắt tạo hình phần sụn rách, không khâu phần sụn chêm. rách..
– Lấy gân: Tất cá bênh nhân của hai nhóm đều được dùng gân cơ harmtring qua đường mổ nhỏ cạnh trước trong mào chày, gân được gập 3, chiều dài gân 7,5 – 8mm, đường kính gân thu được 7 – 8 mm
– Tạo đường hầm đùi qua cổng trước trong, gập gối 120 độ, đặt chân trên bàn mổ, hướng vị trí ra ngoài 10 giờ đối với gối phải và 2 giờ đối với gối trái
– Tạo đường hầm chày bằng khung ngắm định vị, góc định vị 47 độ
– Đưa gân vào khớp qua đường hầm mâm chày, kéo gân vào đường hầm đùi, cố định bằng nút treo. Sau đó kéo gân xuống đường hầm chày từ trong ra ngoài, cổ định bằng vis chẹn đường hầm tự tiêu. Căng gân bằng tay tư thế gập gối 30 độ khi bắt vis cố định gân đường hầm chày.
– Nội soi đánh giá vị trí gân, súc rửa khớp….
3. Chương trình tập luyện sau mổ: tập luyện theo một chương trình chuẩn. ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân bắt đầu tập nhẹ khớp gối, tập vận động thụ động 300 – 600. ngày thứ 2 tập gập duỗi chủ động. tập sức mạnh cơ tứ đầu đùi sao cho trong vòng 2 tuần phải đạt tầm độ duỗi gối hoàn toàn. Ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân bắt đầu đi lại hổ trợ nạng và chịu lực một phần. nẹp gối cho phép gập gối 00 – 900 trong 2 tuần đầu. Sau 2 tuần bệnh nhân bắt đầu tập luyện chương trình tăng sức mạnh của cơ và độ vững của khớp để dần hồi phục trở lại trước chấn thương
4. Đánh giá:
– Trước phẫu thuật: khai thác bệnh sử để xác định thời điểm bị chấn thương, cơ chế chấn thương rất quan trọng. Nếu chấn thương năng lượng cao thì bao giờ cũng kèm theo tổn thương phần mềm nặng, Đôi khi chúng ta không đánh giá hết mức độ chấn thương phần mềm trong những ngày đầu chấn thương, cho nên yếu tố nguyên nhân chấn thương có thể giúp gợi ý cho chúng ta không nhận vào nhóm phẫu thuật sớm.
– Sau phẫu thuật: Đánh giá trình trạng viêm nhiễm, sưng đau, biên độ vận động gập và duỗi khớp, độ vững của khớp, chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm. Những trường hợp phải phẫu thuật lại đều được ghi nhận và đánh giá lại. Đánh giá độ vững của khớp gối qua lâm sàng bằng 3 nghiệm pháp: nghiệm pháp ngăn kéo, Lachman, Pivot shift
III. KẾT QUẢ
1. Phân bố bệnh nhân:

2. Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương:

3. Tầm vận động khớp gối:

4. Độ vững khớp gối

5. Điểm chức năng khớp gối: thang điểm Lysholm

IV. BÀN LUẬN
Sau chấn thương đứt DCCT, bệnh nhân thường phải chịu nhiều đau đớn mặc dù đã được bất động. Sau 3 tuần, bệnh nhân được giảm đau nhiều do bệnh lý đã dần hồi phục. Nếu chúng ta phẫu thuật trong giai đoạn này cũng giống như chúng ta làm sang thương thêm một lần nữa cho người bệnh. Chính vì vậy phẫu thuật trong giai đoạn sớm giúp giảm sang thương , giảm một lần đau đớn cho người bệnh ( 9.10.17 ).
Quan điểm tập vật lý trị liệu để có được tầm vận động khớp trước phẫu thuật không hoàn toàn chính xác. Những trường hợp có rách sụn chêm hình quai sách kèm theo thì bao giờ cũng bị kẹt khớp. Chính vì vậy mà bệnh nhân không thể nào gập gối vượt quá 45 độ. Nếu bắt buộc bệnh nhân phải tập luyện gập gối đạt được 90 độ trước mổ thì đó là một việc làm khó cho người bệnh. Những trường hợp này chỉ có phẫu thuật nội soi giải quyết ngay phần sụn chêm rách thì bệnh nhân có cơ hội gập lại gối.
Quan điểm phẫu thuật sớm sẽ làm tăng nguy cơ cứng khớp gối do xơ hóa khớp: nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ cứng khớp gối không có sự khác biệt giữa nhóm phẫu thuật sớm và nhóm phẫu thuật muộn (1,20,21). So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác như Craig R Bottoni: nhóm I: 34 bệnh nhân, nhóm II có 35 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 366 ngày. Công trình nghiên cứu của CTJ Servant: nhóm I có 62 bệnh nhân, nhóm II có 52 bệnh nhân, thời gian theo dõi 7 tháng. Cá hai nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tần suất cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm và giai đoạn muộn (5,6,7,14,15,19,22,26).
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết quả tốt nếu như chúng ta mổ đúng kỹ thuật, chương trình tập luyện vật lý trị liệu đúng phương pháp. Tỉ lệ cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giữa 2 nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm và phẫu thuật giai đoạn muộn không có sự khác biệt. Chúng tôi ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau chấn thương. Tuy nhiên không phải tất cả những trường hợp đứt DCCT đều được phẫu thuật sớm. Phẫu thuật viên phải khám xét đánh giá trình trạng tổn thương phần mềm phối hợp. Để hạn chế biến chứng cứng khớp chúng tôi khuyên nên chọn mổ sớm cho những trường hợp chỉ đứt DCCT đơn thuần, tổn thương phần mềm không đáng kể.

Nguyễn Thành Chơn – BV SÀI GÒN – ITO

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abe S, Kurosaka M, Iguchi T, et al.: Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 9: 394-405, 1993
2 Bach BR, Jr., Jones GT, Sweet FA, et al.: Arthroscopy-assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon substitution. Two- to four-year follow-up results. Am J Sports Med 22: 758-767, 1994
3 Barber FA, Click SD: Meniscus repair rehabilitation with concurrent anterior cruciate reconstruction. Arthroscopy 13: 433-437, 1997
4 Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE: Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon autograft. Am J Sports Med 23: 87-92, 1995
5 Goradia VK, Grana WA: A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts. Arthroscopy 17:
383-392, 2001
6 Graf BK, Ott JW, Lange RH, et al.: Risk factors for restricted motion after anterior cruciate reconstruction. Orthopedics 17: 909-912, 1994
7 Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, et al.: Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 20: 499-506, 1992
8 Jensen NC, Riis J, Robertsen K, et al.: Arthroscopic repair of the ruptured meniscus: one to
6.3 years follow up. Arthroscopy 10: 211-214, 1994
9 Jomha NM, Borton DC, Clingeleffer AJ, et al.: Long-term osteoarthritic changes in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Clin Orthop 358: 188-193, 1999
10 Keene GC, Bickerstaff D, Rae PJ, et al.: The natural history of meniscal tears in anterior
cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med 21: 672-679, 1993
11 Kimura M, Shirakura K, Hasegawa A, et al.: Second look arthroscopy after meniscal repair.
Factors affecting the healing rate. Clin Orthop 314: 185-191, 1995
12 Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 10: 150-154, 1982
13 Majors RA, Woodfin B: Achieving full range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 24: 350-355, 1996
14 Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al.: Early versus late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture. Results after five years of followup. Am J Sports Med 23: 690-693,
1995j
15 Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fowler PJ: Limitation of motion following anterior cruciate ligament reconstruction. A case-control study. Am J Sports Med 19: 620-624, 1991
16 Murray MM, Martin SD, Martin TL, et al.: Histological changes in the human anterior cruciate ligament after rupture. J Bone Joint Surg Am 82A: 1387-1397, 2000x
17 Murrell GA, Maddali S, Horovitz L, et al.: The effects of time course after anterior cruciate
ligament injury in correlation with meniscal and cartilage loss. Am J Sports Med 29: 9-14,
2001
18 Noyes FR, Barber-Westin SD: A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am J Sports Med 25: 460-471, 1997