I.VIÊM XƯƠNG TỦY CẤP (CỐT TỦY VIÊM).
Viêm xương tủy cấp chủ yếu gặp ở tuổi học đường ( 80% từ 6-16 tuổi). Vị trí hay gặp là các đầu xương dài, nơi xương mềm, có tủy đỏ (xương đùi: 35-37%, cẳng chân: 31-32%..). Ở trẻ lớn, viêm xương đường máu ít khi đi quá sụn phát triển rồi vào khớp, nhưng do cấu trúc đầu trên xương đùi (nằm trong khớp háng) nên viêm mủ hay phá vào khớp, gây ra trật khớp, viêm tiêu chỏm xương đùi. Xương càng phát triển càng dễ bị viêm. Liên quan tới tiền sử chấn thương khoảng 50%. Vi khuẩn chủ yếu là Tụ cầu vàng gây bệnh.
Viêm xương tủy cấp thường thứ phát sau ổ viêm nhiễm của đường hô hấp trên như viêm tai – mũi – họng, phế quản phế viêm…
Viêm xương tủy cấp ở trẻ em mang tính chất nhiễm trùng toàn thân. Tại chi viêm, giới hạn viêm không rõ ràng, vừa có tính phá hủy vừa có tính tái tạo xương mới.
Về mặt điều trị: vừa phải điều trị toàn thân (tăng sức đề kháng, điều trị tiệt căn ổ viêm nguyên phát), vừa phải điều trị tại chỗ. Tiên lượng tốt nếu điều trị sớm, để muộn kết quả thường kém và để lại di chứng.
1.1. Giai đoạn cấp tính
Viêm lan tỏa trong tủy xương, sau đó theo tổ chức liên kết của mạch máu, rồi theo ống Havers. Ổ mủ hình thành ở hành xương, quanh ổ mủ xương bị tiêu, phá hủy dưới màng xương và lan ra phần mềm (thành ổ áp xe), cuối cùng vỡ ra ngoài da thành viêm dò mãn tính.
Hình 1. Các giai đoạn của viêm xương cấp tính
1.2. Giai đoạn mãn tính: có 2 quá trình xảy ra đồng thời với nhau:
- Quá trình hủy hoại: tạo các hốc mủ, tổ chức hạt, tổ chức xơ, vi khuẩn và miếng xương chết.
- Quá trình tái tạo: màng xương phản ứng mạnh mẽ sinh ra xương mới
Hình 2. Các giai đoạn của viêm xương mạn tính
1.3. Biểu hiện lâm sàng
Giai đoạn đầu dấu hiệu mơ hồ, không rõ ràng, dễ bỏ qua.
– Trẻ bỗng nhiên sốt cao, nhiễm trùng nhẹ.
– Trẻ kêu đau quanh chi, hạn chế hoạt động (trái với thường lệ).
– Khám thấy sưng nề nhẹ quanh đầu xương (hay gặp nhất viêm xương quanh gối), ấn vào khớp không đau.
– Khi bệnh trên 72 giờ thì triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn
Giai đoạn muộn khi viêm đã phá ra tổ chức phần mềm
– Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn trùng rõ. Tại chỗ có ổ áp xe cơ ở chi: sưng – nóng – đỏ – đau và ở giữa bùng nhùng mủ.
– Nhiều khi có lỗ dò mủ ra ngoài. Lỗ dò mủ do viêm xương có đặc điểm điển hình: da quanh lỗ dò thâm, da sát xương, mủ chảy qua lỗ dò mùi hôi, tanh…
1.4. Xquang:
Trong 7-10 ngày đầu, triệu chứng X quang chưa rõ ràng. Sau 12 ngày, dấu hiệu viêm xương bắt đầu rõ:
– Dấu hiệu hủy hoại của xương chính. Dấu hiệu tái tạo, phản ứng xây đắp của màng xương.
– Hình ảnh xương “tù” (xương chết). Chụp đường dò nếu có lỗ dò.
– Chụp cắt lớp xương với Technetium 99 có thể phát hiện đến 90-95% các trường hợp trong vòng 24 – 48h đầu, ngoài ra có thể chụp cắt lớp xương với Gallium hoặc Indium 111 đánh dấu bạch cầu. MRI có thể giúp thấy các thay đổi của phần mềm do phản ứng viêm.
Hình 3.Hình ảnh viêm xương trên phim Xquang
Hình 4. Hình ảnh áp xe Brodie
1.5. Xét nghiệm
– Xét nghiệm máu tốc độ máu lắng cao, bạch cầu tăng…
– Chọc hút bằng kim để chẩn đoán vi khuẩn học và xác định ổ áp xe. Vị trí chọc hút thường là chỗ sưng nề nhất, soi tươi và cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ là cần thiết để giúp cho việc điều trị.
– Cấy máu. Cấy máu cần tiến hành sớm khi có nghi ngờ về chẩn đoán và trước khi dùng kháng sinh. Cấy máu có thể phát hiện đến 50% các trường hợp.
1.6. Chẩn đoán phân biệt. Cần chẩn đoán phân biệt với:
– Bại liệt thể sớm, có vùng dịch tễ, không sưng nóng ở chi, khám chuyên khoa nhi – lây để loại trừ.
– Bệnh thấp khớp ở vị thành niên: tìm kháng nguyên, kháng thể liên cầu…
– Bệnh viêm nhiễm phần mềm…
– U xương (xem bài u xương)
II. VIÊM XƯƠNG SAU CHẤN THƯƠNG
Viêm xương sau chấn thương gặp nhiều ở gãy xương hở, sau mổ kết hợp xương… thường gặp ở tuổi hoạt động nhiều (20-40 tuổi, ổ viêm khu trú. Viêm xương sau chấn thương gặp ở bất kỳ xương nào, vị trí nào bị gãy, thường gặp sau gãy xương hở.
Điều trị viêm xương sau chấn thương chủ yếu làm sạch ổ viêm, cố định xương bằng khung cố định ngoài và kháng sinh toàn thân.
Lâm sàng: Thường gặp sau gãy xương hở, sau mổ kết hợp xương. Bệnh nhân sốt cao hoặc không sốt, dấu hiệu nhiễm trùng có thể rõ hoặc không.
Tại vết thương: sưng nề, chảy dịch đục hoặc mủ. Nếu nặng hơn có thể thấy lộ xương viêm, lộ dụng cụ kết hợp xương.
Xquang: có đầy đủ hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ hoặc dụng cụ kết hợp xương
Hình 5. Xquang của viêm xương sau kết hợp xương đùi.
III.ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG
3.1. Với viêm xương cấp tính ở trẻ em
• Nguyên tắc (theo Nade) như sau:
Điều trị phải tích cực, sớm và tính từng giờ. Bất động bằng bột 2 tuần. Cho kháng sinh liều cao toàn thân.
Tìm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và phải điều trị tiệt căn. Nâng cao sức đề kháng cho bệnh nhân.
• Cụ thể
Kháng sinh liệu pháp: Dùng trong 1-3 ngày đầu sau khi có triệu chứng, và sau khi đã thăm khám lâm sàng và chẩn đoán kỹ. Dùng kháng sinh thậm chí ngay cả xét nghiệm âm tính. Trừ khi lâm sàng gợi ý đến bệnh khác, bắt đầu điều trị ngay với cephalosporin hoặc penicillin bán tổng hợp hiệu quả kháng tụ cầu vàng càng sớm ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm để nuôi cấy. Dùng kháng sinh sau đó nên dựa vào kháng sinh đồ, sau khi đã có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, Điều trị cần tiếp tục ít nhất sau đó 6 tuần để tránh tái phát bệnh.
Phẫu thuật: Phẫu thuật để rạch dẫn lưu mủ, giải ép trong xương và lấy bỏ các phần hoại tử. Chỉ định khi: chọc hút có mủ đặc, triệu chứng không thuyên giảm sau điều trị kháng sinh từ 24 – 48 tiếng, hoặc tiền sử đã gợi ý có bệnh viêm xương đường máu cấp tính. Giải ép là mục đích chính của phẫu thuật sớm. Lấy bỏ các thành phần hoại tử, mảnh xương chết làm giải phẫu bệnh. Để vết thương hở hoặc dẫn lưu một vài ngày. Sau mổ, chi cần bất động bột, để chống viêm và chống nguy cơ gãy. Nguy cơ này còn sau đó nhiều tuần, và chỉ hết khi xương mới được hình thành.
• Kỹ thuật mổ:
Dẫn lưu ổ áp xe dưới màng xương. Khoan một vài lỗ vào thân xương để thăm dò ống tủy, nếu có mủ trong ống tủy phải mở cửa sổ xương để làm sạch mủ và dẫn lưu rộng rãi. Đóng da thưa.
3.2. Với viêm xương mạn tính
Đặc điểm sinh bệnh học của viêm xương tủy mạn tính là sự tồn tại của các hốc xương chứa mủ hoặc tổ chức hạt nhiễm khuẩn và xương chết. Các hốc này được bao quanh bởi tổ chức xơ vô mạch, hệ thống ống Havers bị tắc, màng xương và tổ chức phần mềm xung quang dày lên, tất cả những yếu tố này làm cho kháng sinh toàn thân có tác dụng rất hạn chế.
Chẩn đoán dễ nhầm với u xương, xác định chủ yếu dựa vào Xquang, chọc dò, nuôi cấy vi khuẩn..
Điều trị phẫu thuật lấy xương chết, nạo viêm, dẫn lưu rộng rãi và kháng sinh toàn thân. Việc che phủ khuyết xương có thể đơn thuần chỉ là đóng vết thương hoặc phải tiến hành chuyển vạt, lấp đầy chỗ khuyết xương bằng cơ có chân nuôi.
Điều trị toàn thân: chế độ ăn uống nhiều vitamin.
Hình 6. Phẫu thuật viêm xương
3.3. Với viêm xương sau chấn thương
– Nếu diễn biến lâm sàng nhẹ; toàn thân không có hội chứng nhiễm trùng, tại chỗ không có ổ áp xe; thì điều trị bảo tồn: kháng sinh và chăm sóc vết thương.
– Nếu diễn biến nặng thì phải phẫu thuật lấy hết dụng cụ kết hợp xương bên trong, lấy xương chết, làm sạch đầu xương và ống tủy. Điều kiện cho phép thì đặt bi Gentamycine hoặc ciment có kháng sinh vùng ổ gãy. Kháng sinh giải phóng từ từ diệt tận căn ổ nhiễm khuẩn. Cố định xương bằng cố định ngoài, hoặc bó bột (nếu can xương chắc).
Hình 7. Đặt bi Gentamycine tại ổ viêm xương
BSCK2 Phùng Ngọc Hòa
