THAY KHỚP VAI BÁN PHẦN ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC TẠP ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

TÓM TẮT
Đại cương: Gãy 3-4 mảnh đầu trên xương cánh tay chiếm 13-16% gãy đầu trên xương cánh tay và có khoảng 20% số ca cần phẫu thuật[1]. Thay chỏm xương cánh tay được chỉ định cho các bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay với 3- 4 mảnh di lệch, gãy- trật và gãy xương có vỡ hoặc lún hơn 40% mặt khớp[1,2 6,7].
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp vai bán phần cho các bệnh nhân gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay trên 50 tuổi.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 29 bệnh nhângãy phức tạp đầu trên xương cánh tay được thay khớp vai bán phần từ 1/2009 đến 12/2013. Sử dụng thang điểm Constant và X quang để đánh giá lành xương mấu động lớn. Thời gian theo tối thiểu 12 tháng (trung bình: 44,4 tháng; từ 12 đến 63 tháng).
Kết quả: Điểm Constant trung bình 68.48 điểm (30-90). 16 bệnh nhân (55,2%)không đau, 12 bệnh nhân (41,4%) đau nhẹ. Gập vai chủ động trung bình 1300 (400- 1800), dạng vai chủ động trung bình 1250 (400- 1400), xoay ngoài trung bình 230 và xoay trong trung bình đến đốt sống thắt lưng 2. Sức mạnh cơ đạt 12,5/15 điểm ( từ 0- 20 điểm). Kết quả điều trị sau thay khớp vai tương quan thuận với chất lượng phục hồi giải phẫu và lành xương mấu động lớn.
Kết luận: Thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy phức tạp đầu trên xương cánh taymang lại hiệu quả giảm đau tốt và kết quả chức năng chấp nhận.

ABSTRACT:
Background:Three- and four-part fractures account for 13–16% of the fractures of the proximal humeral epiphysis, and approximately 20% require surgical management[1]. Shoulder hemiarthroplasty (HA) is indicated in patients with displaced three- and four-part fractures, fracture-dislocations and fractures with a split or impacted humeral head with loss of greater than 40% of the articular surface.
Purpose:Evaluate the outcome of hemiarthroplasty for complex fractures of proximal humerus for over fifty year-old patients.
Methods: We prospectively reviewed 29patients treated with a hemiarthroplasty for complex fracture of proximal humerus between January 2009 and December 2013. The patients were assessed with the Constant’s scoring system and radiographic evaluation of tuberosity healing were performed at minimum 12-month follow up (mean, 44,4 months; range, 12-63 months).
Results: Mean Constant’s score: 68.48 (range30-90). 16 patients (55,2%) reported no pain and 12 (41,4%) only slight pain. Active forward elevation averaged 1300 (400- 1800), active abduction averaged 1250 (400- 1400) external rotation averaged 230 , and the average internal rotation was to the second lumbar vertebra. Strength score was 12,5/ 25 ( range 0-20). The outcome of surgical treatment of the proximal humeral fractures with hemiarthroplasty appears to be related to the quality of the anatomical reconstruction of the tuberosities.
Conclusions: This study indicates that hemiarthroplasty for complex proximal humerus fractures generally can be expected to result in painfree shoulders and acceptable functions.

I. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu:
Gãy 3-4 mảnh đầu trên xương cánh tay chiếm 13-16% trong các gãy đầu trên xương cánh tay, và khoảng 20% trong số này cần phẫu thuật[1]. Có nhiều phương pháp điều trị như: kết hợp xương (bao gồm: nắn kín và xuyên kim qua da dưới C- arm, xuyên kim néo chỉ thép, nẹp vít kèm ghép xương hoặc không ghép xương) và thay khớp.Điều trị hiệu quả các gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay vẫn còn là vấn đề nan giải.
Thay khớp vai bán phần được chỉ định cho một số trường hợp: gãy, gãy trật 3- 4 mảnh, gãy phạm khớp chỏm xương cánh tay, gãy cổ giải phẫu di lệch ởbệnh nhân lớn tuổi, lún mặt khớp hơn 40% diện tích chỏm[1].
Mục tiêu của báo cáo này là đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay khớp vai bán phần cho các bệnh nhân gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay trên 50 tuổi, thực hiện tại khoa Chi Trên BVCTCH từ 1/2009 đến 12/ 2013.
II. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu:
1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu
2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất cả bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay phức tạp, nguy cơ thiếu máu nuôi theo Hertel (gãy 3- 4 mảnh, gập góc của chỏm trên 400, di lệch các mấu động trên 1cm, trật khớp, một số gãy phạm khớp di lệch), tương ứng với phân loại Neer IV, V, VI, trên 50 tuổi, không phân biệt giới tính, được phẫu thuật thay khớp vai tại khoa Chi Trên, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình.
3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân đa thương,có tiền căn hạn chế chức năng khớp vai, rối loạn chuyển hóa xương khác loãng xương(bệnh Paget, loạn dưỡng xương do thận, nhuyễn xương),dưới 50 tuổi.
4. Qui trình nghiên cứu:
Từ 1/2009 đến 12/2013, có 44 bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp vai tại khoa Chi Trên, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình với các chỉ định:
– Gãy 4 mảnh đầu trên xương cánh tay di lệch. (Neer IV, V)
– Gãy 3- 4 mảnh đầu trên xương cánh tay kèm trật khớp vai (Neer VI)
– Gãy 3- 4 mảnh đầu trên xương cánh tay phạm khớp. (Neer VI)
– Gãy hay gãy trật 3- 4 mảnh đã điều trị thất bại. (Neer IV, V, VI cũ)
Có 29BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào lô nghiên cứu với thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng sau mổ.
Cận lâm sàng:
X quang thường quy: tư thế thẳng và chữ Y cho tất cả các trường hợp
CT scan tái tạo 3 chiều: các trường hợp gãy phức tạp, khó nhận diện các mảnh gãy trên X quang.
Phẫu thuật:
Thay khớp vai bán phần có xi- măngBigliani/Flatow® (Zimmer)
Tập vật lý trị liệu:
Tập ngay ngày đầu tiên sau mổ và theo chương trình tập 4 giai đoạn của Wilcox. R. B
– Giai đoạn I: Bảo vệ vết thương, thúc đẩy lành mô
– Giai đoạn II: Bắt đầu vận động chủ động
– Giai đoạn III: Lấy lại sức mạnh, phục hồi hoàn toàn tầm vận động
– Giai đoạn IV: Trở lạihoạtđộng chức năng,có thể chơi thể thao bình thường như trước.
Đánh giá sau mổ bằng thang điểm Constant[3] trên cả tay lành và bệnh:
– Chủ quan: Đau:15 điểm; Sinh hoạt hằng ngày: 20 điểm .
– Khách quan: Tầm vận động: 40 điểm; Sức mạnh: 25 điểm.
Đánh giá kết quả dựa vào độ chênh lệch điểm Constant giữa 2 tay theo Fabre[4]:

Chụp X quang thẳng lấy toàn bộ chiều dài cảtay lành và tay gãy; tư thế hốc nách tay gãy.
Xử lý số liệu để tính các trị số trung bình, tương quan giữa các biến và ý nghĩa thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 21.0.
III. Kết quả:
Từ tháng 1/2009 đến 12/ 2013, có 29 trường hợp gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay đã được phẫu thuật thay khớp vai bán phần tại khoa Chi Trên–BVCTCH với thời gian theo dõi trung bình 44,4 tháng (12-63 tháng).
1. Giới:nam 12 (41,4%); nữ 17 ( 58,6%)
2. Tuổi: trung bình 63 (50- 87)
3. Tay gãy: 15(51,7%) tay trái; 14(48,3%) tay phải; 16 (44,8%) trường hợp tay thuận. Tất cả đều có thể vận động tay gãy bình thường trước khi phẫu thuật.
4. Nguyên nhân: TNSH 16 (55,2%); TNGT 10 (34,5%); TNLĐ 3 (10,3%)
5. Thời gian từ lúc gãy đến phẫu thuật: trung bình 17,8 tuần (1- 144); 6 BN (20,7%) điều trị trước 3 tuần, 16 BN (55,2%)điều trị trong 3-6 tuần; 7 BN (24,2%) mổ sau 6 tuần.
Không ghi nhận trường hợp nào rách chóp xoay lúc mổ.
6. Điểm Constant:trung bình 68.48 điểm (30-90)
Mức độ đau:
16 (55,2%) bn Không đau, 12 (41,4%) bn Đau nhẹ, 1(3,4%) bn Đau trung bình, và không có bn đau nặng. Điểm đau trung bình là 12,5 (5- 15) điểm.

Vận động:
– Gập vai chủ động: trung bình 1300 (400- 1800); 5 BN (17,2%) gập > 1500, 15 BN ( 51,7%) gập > 1200, 9 BN (31,1%) gập< 1200.
– Dạng vai chủ động: trung bình 1250 (400- 1400); 3 BN (10,3%) dạng vai trên 1500, 15 BN ( 51,7%) dạng vai trên 1200, 11 BN (38%) dạng vai dưới 1200 .
– Xoay ngoài: trung bình 7 điểm (2-10 điểm): có 3 BN (10,3%) không hạn chế, 15 BN (51,7%) hạn chế ít, 11 BN (38%) hạn chế nhiều.
– Xoay trong: trung bình 7,4 điểm (2- 10): 4 BN (13,8%) ngang đốt sống ngực 7; 15 BN (51,7%) ngang đốt sống ngực 12; 10 BN (34,5%) ngang đốt sốngthắt lưng.
Sức mạnh cơ: 12,5/ 25 điểm (0-20)
7. Kết quả theo Fabre:5 BN (17,2%) xếp loạirất tốt, 15 BN (51,7%) tốt và 5 BN (17,2%) khá và 4 (13,8%) BN xấu.
8. Hài lòng: 26 BN (89,7%) hài lòng, 3 BN(10,3%) không hài lòng.
9. Biến chứng:
– Không có trường hợp nào biểu hiện tổn thương thần kinh mạch máu
– Không có nhiễm trùng vết mổ
– Không có trường hợp nào trật khớp vai sau mổ
– Có 1 trường hợp tụ máu vết mổ phải phẫu thuật lấy máy tụ sau 10 ngày
– Có 08 bn có can lệch mấu động lớn. Can lệch mấu động lớn tương quan thuận với thang điểm Constant.
IV. Bàn luận
Ở nước ta, tuổi thọ trung bình dân số ngày càng tăng lên, gãy đầu trên xương cánh tay là tổn thương khá thường gặp tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình. Từ 2001, Khoa Chi Trên đã triển khai thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay; kỹ thuật thay khớp vai và kết quả ban đầu đã được báo cáo tại hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình toàn quốc năm 2011, 2012 và 2013. Cũng trong hội nghị chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 2013, Lê Chí Dũng đã báo cáo thay khớp vai bán phần cho một trường hợp bướu xươngvà Nguyễn Vĩnh Thống báo cáo thay khớp vai cho bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay. Điều này cho thấy thay khớp vai là vấn đề đang được quan tâm bởi nhiều tác giả trong nước.
1. Kết quả:
Theo một báo cáo của tác giả Neer[1] vào năm 1974, kết quả tốt và rất tốt đạt được trong 80% các trường hợp thay khớp vai bán phần.Theo ghi nhận của tác giả Compito[2], kết quả tốt là 34%, rất tốt là 48.5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Constant trung bình là 68.48 điểm (30-90), và dựa theo cách đánh giá của Fabre có 20 bệnh nhân (68,9%) đạt loại tốt và rất tốt, 5BN (17,3%) đạt loại khá, và 4 BN (13,8%) xếp loại xấu, kết quả này tươngđương với các nghiên cứu trước.
Đạt được kết quả tốt như trên, theo chúng tôi là do bệnh nhân vận động trước mổ tốt, không có rách chóp xoay lúc mổ, kết hợp xương các mấu động và ghép xương tốt.
2. Vận động:

Tầm vận động khớp trung bình cao hơn các nghiên cứu khác, kéo theo điểm Constant cao hơn.
Chúng tôi nghĩ rằng chương trình tập vật lý trị liệu tốt và lành xương các mấu động tốt sẽ làm kết quả tốt hơn.
3. Cải thiện tình trạng đau:
Thay khớp vai bán phần được xem là lựa chọn để giảm đau trong điều trị gãy đầu trên xương cánh tay, gần 90% bệnh nhân giảm đau sau thay khớp[1,2,6,8,9].
Kontakis (2008) tổng hợp 810 trường hợp thay khớp vai từ 16 nghiên cứu cho thấy 83,4%- 90,6% bệnh nhân không đau hay chỉ đau nhẹ[6].
Nghiên cứu của chúng tôi vào thời điểm đánh giá, có 28 bệnh nhân không đau hay đau nhẹ khi hoạt động mạnh, 1 BN đau khi hoạt động trung bình hay nhẹ, thỉnh thoảng có dùng thuốc giảm đau, không có bệnh nhân nào phải dùng thuốc giảm đau gây nghiện thường xuyên.
Chúng tôi đồng ý với các tác giả trên về hiệu quả của thay khớp trong gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay.Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể khẳng định về hiệu quả giảm đau lâu dài vì các biến chứng gây đau như: thoái hóa ổ chảo, rách chóp xoay, cốt hóa mô mềm, lỏng chuôi… có thể xuất hiện muộn sau thay khớp.
4. Độ hài lòng của bệnh nhân
Hầu hết nghiên cứu cho thấy độ hài lòng của BN đạt khoảng 80%, và trên 50% số này có thể gập vai trên 90 độ.
Nghiên cứu của chúng tôi có26 BN (90,9%) hài lòng, 3 (9,1%)BN không hài lòng do còn đau và lệ thuộc người thân do vận động kém.Sự hài lòng của bệnh nhân được đánh giá dựa trên mức độ đau và mức độ phụ thuộc vào người thân.Trong đó, yếu tố chính làm BN hài lòng là khả năng giảm đau sau mổ.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đã nghỉ hưu, không chơi thể thao nên đòi hỏi chức năng không quá cao nên dễ dàng hài lòng với kết quả.
5. Tương quan giữa lành xương các mấu động và điểm Constant:
Đa số nghiên cứu cho thấy, lành xương các mấu động chắc chắn và đúng vị trí giải phẫu rất quan trọng để đạt kết quả tốt[1,2,6,7].
Kralinger nghiên cứu trên 167 bệnh nhân theo dõi trên 1 năm cho thấy lành xương các mấu động đúng giải phẫu cho kết quả tốt, 41,9% bệnh nhân có khả năng gập vai trên 900[7].
Krishnan và cộng sự sau khi nghiên cứu 130 trường hợp thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay với thời gian theo dõi trung bình 2 năm ghi nhận 88% các trường hợp lành xương các mấu động , gập vai 129 độ, điểm đau 1.2/10[8].
Nghiên cứu này cho thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa độ di lệch mấu động lớn và kết quả PHCN, và giữa can lệch mấu động lớn và điểm Constant. Trong 8 trường hợp can lệch mấu động lớn, không có trường hợp nào cho kết quả rất tốt; ngược lại, trong 21 trường hợp mấu động lớn lành đúng vị trí, không có trường hợp nào kết quả xấu.
Từ kết quả này, chúng tôi nghĩ rằng cần phải cố định mấu động lớn đúng vị trí giải phẫu để đạt kết quả tốt.
V. Kết luận:
Điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay cho bệnh nhân lớn tuổi vẫn là còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Biến chứng của điều trị là can lệch, cứng khớp vai, hoại tử chỏm, và bong các dụng cụ kết hợp xương.
Phương pháp thay khớp vai bán phần đã được ứng dụng để điều trị loại gãy này từ thập niên 1950 và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật đã được ghi nhận như: phục hồi tốt giải phẫu , trong đó bao gồm cả việc mấu động lớn được đưa về đúng vị trí và lành xương tốt và tập vật lý trị liệu…
Trong nghiên cứu này, kết quả tốt và rất tốt đạt được trong gần 70% bệnh nhân thay khớp vai và có 97% bệnh nhân không đau hay chỉ đau nhẹ khi hoạt động mạnh; có tương quan với lành xương các mấu động và chương trình tập vật lý trị liệu. Điều này cho thấy thay khớp vai bán phần là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho các gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay. Tuy nhiên, nghiên cứu này có cỡ mẫu chưa đủ lớn và thời gian theo dõi chưa đủ lâu để cho ra một kết luận chính xác, nên cần mở rộng lô nghiên cứu và thời gian theo dõi thêm.

Lê Gia Ánh Thỳ, Nguyễn Văn Thái, Hoàng Mạnh Cường và Cs (BV CTCH)

Tài liệu tham khảo:
1. Castricini R. Benedetto M. D, Pirani P (2011),“Shoulder hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus” Musculoskelet Surg (95), pp.49–54
2. Compito C.A, “Arthroplasty And Acute Shoulder Trauma”, Clin Orthop Relat Res (307): pp. 27– 36
3. Constant CR, Murley AH (1987), “A clinical method of functional assessment of the shoulder” Clin Orthop (214): pp.160-4.
4. Fabre Th, Piton C, Leclouerec G, Gervais-Delion F, Durandeau A (1999), “Entrapment of the suprascapular nerve”, J Bone Joint Surg Br (81); pp. 414-419
5. Hertel R, Hempfing A, StiehlerM, Leunig M (2004), “Predictors of the humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus”. J Shoulder Elbow Surg (13) pp.427-433.)
6. Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis P (2008), “Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty”, J Bone Joint Surg Br (90); pp. 1407-1414
7. Kralinger F, Schwaiger R, at al, (2004) “Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus” J Bone Joint Surg Br (86); pp. 217-219
8. Krishnan S. G, Burkhead W. Z (2011), “Shoulder Arthroplasty for Fracture”, Clin Orthop Relat Res (469): pp.3317–3323
9. Zyto K (1998), “Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus”, J Shoulder Elbow Surg (7):pp. 85-89